T淋巴母细胞白血病

概述急性T淋巴母细胞白血病（T-ALL）和T淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL）是相对少见、恶性程度很高的血液系统肿瘤。典型形态学表现为小至中等大的母细胞，染色质中等致密至稀疏，核仁不明显。当这些肿瘤细胞累及骨髓和外周血时称为T淋巴母细胞白血病，而疾病原发于淋巴结或结外部位时冠名为T淋巴母细胞淋巴瘤。患者只出现瘤块而不伴血液和骨髓受累时，诊断为淋巴瘤；如果患者主要表现为瘤块，虽然骨髓中有淋巴母细胞浸润，但数量≤25%，仍然诊断为淋巴瘤而不是白血病；当存在广泛骨髓（淋巴母细胞≥25%）、血液受累时，称为淋巴母细胞白血病。目录1.病因及流行病学2.发病机制3.临床表现4.诊断及鉴别诊断5.治疗6.预后病因及流行病学T-ALL占儿童ALL的15%；与儿童相比，青少年发病率更高，男性多于女性。T-ALL约占成人ALL病例的25%。成人T-LBL的发病率在NHL中占1.7%，在淋巴母细胞淋巴瘤中的比率为85%-90%；儿童T-LBL的发病率在NHL中占30%。T-LBL常见于20岁以下的青少年和50岁以上的男性。T-ALL/T-LBL可能来源于T淋巴母细胞或胸腺淋巴细胞。发病机制T-LBL和T-ALL来源于胸腺细胞组织，属于同一肿瘤克隆，目前已经从分子水平识别出多种基因异常，包括抗原受体基因、染色体异常、抑癌基因失活以及癌基因的激活等。抗原受体基因T-ALL和T-LBL通常表达T细胞受体（TCR）基因的克隆重排，其中大概20%同事有IgH基因重排。染色体异常50%-70%的病理有异常核型。最常见的细胞遗传异常部位为TCRa/δ（q11.2）、β（7q35）、γ（7q14-15）。抑癌基因的失活有些T-ALL病理del（9p）缺失导致了抑癌基因CDKN2A的丢失。癌基因的激活大约50%的病理表现出激活突变累及胞外异二聚体域和（或）编码前T细胞发育关键蛋白的NOTCH1基因的C-末端PEST域。临床表现T-ALL的典型表现为白细胞计数升高。伴有淋巴结及结外受累，以出现纵膈的肿块为特点。皮肤、扁桃体、肝、脾、中枢神经系统及睾丸亦可累及。成人T-ALL/T-LBL的临床表现020406080100120T-ALLT-LBL诊断及鉴别诊断----形态学特点T-ALL/T-LBL与B-ALL/B-LBL难以区分。T-ALL/T-LBL中的线粒体数目较B-ALL/B-LBL高。有时可见“星空”现象而类似于Burkitt淋巴瘤，但是典型的核仁和细胞胞浆不明显。部分病例同事伴发髓细胞性肿瘤，表现为急性髓细胞性白血病、骨髓异常增生症或髓细胞肉瘤的病理特征。诊断及鉴别诊断----免疫表型末端脱氧核糖核苷酸转移酶（TDT）是淋巴母细胞重要诊断标记之一，具有诊断特异性。TDT是T-ALL/T-LBL的重要免疫标记，也是区别T-ALL/T-LBL与其他类型的淋巴瘤的重要标记。除了TDT以外，CD99、CD34和CD1a也是诊断T-ALL/T-LBL的重要免疫标记，最有帮助的是CD99。诊断及鉴别诊断----遗传学改变T-ALL/T-LBL几乎总是表现为T细胞受体（TCR）基因的单克隆性重排，但几乎20%的病例同时存在IgH基因的单克隆性重排。鉴别诊断免疫表型有时较难区分B-ALL/B-LBL与T-ALL/T-LBL，二者都表达TDT或CD10。但流式细胞学多参数检测可显示B细胞抗原的标记：CD19阳性、CD20阳性、CD22阳性、CD79阳性、SLg阳性、CD10阳性等。相反，所有T-ALL病例中都出现T细胞抗原表达。儿童淋巴母细胞淋巴瘤主要应与Burkitt淋巴瘤鉴别。TDT容易将这些淋巴瘤鉴别开来，淋巴母细胞淋巴瘤是唯一表达TDT的淋巴瘤。髓母细胞浸润可用MPO、溶菌酶进行鉴别。治疗药物治疗1.诱导缓解诱导治疗的目标是消灭白血病或淋巴瘤细胞，恢复正常的骨髓造血功能。长春新碱/泼尼松/地塞米松加L-门冬酰胺酶治疗的完全缓解率（CR）大于95%。如果患者经4周期治疗没有缓解，说明预后较差。2.巩固强化治疗达CR后，开始强化治疗、大剂量阿糖胞苷、甲氨蝶呤是常用的强化方案。甲氨蝶呤也可和L-门冬酰胺酶联用。3.维持治疗口服6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤，持续18个月到24个月。不要时加用长春新碱和皮质类固醇。4、中枢神经系统（CNS）白血病/淋巴瘤的预防和治疗鞘内注射对防治CNS白血病至关重要，常用药物为甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松。5、其他药物治疗奈拉滨是治疗T-ALL和T-LBL的新药，临床前和一期临床试验研究表明，奈拉滨对T淋巴细胞具有高度特异性。二期临床试验表明，儿童和成人患者的CR为20%，平均存活时间分别为13周和21周。治疗放疗多种治疗方案被尝试用于T-ALL/T-LBL的治疗，包括NHL的传统化疗方案、ALL的化疗方案，预防性的头颅照射、预防或治疗性的纵膈放疗，高危患者还可给与造血干细胞移植。可考虑给与24Gy以预防中枢神经系统白细胞。预后T-ALL的预后与中枢神经系统的受累及纵膈肿瘤的发生关系不大，但与患者初诊时外周血中白细胞的数量、免疫分型、细胞遗传学和分子生物学的异常相关，还与对化疗的反应性及微小残留病灶（MRD）是否转阴相关。成人ALL的不良预后因素初次诊断时的不良预后因素ALLB-ALLT-ALLWBC-30x10^9/L100x10^9/L免疫分型-Pro-B，CD10（-）pre-B早期T，成熟T，CD56细胞遗传学/分子生物学复杂核型，Dic（9），高二倍体T（9；22）/BCR-ABL，t（4；11）/ALL1-AF4（pro-B)，t（1；19）/PBX-E2A，t（12；21）/TEL-AML1ERG，BAALC，SIL-TAL1，HOX11L2，NUP214-ABL，HOX11