2015.12.4糖尿病肾病的鉴别诊断

糖尿病肾病的鉴别诊断重庆医科大学附属第二医院唐琳糖尿病肾病(DiabeticKidneyDisease)是糖尿病最主要的微血管并发症之一。2014年美国糖尿病协会（ADA）与NKF达成共识：DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病：肾小球滤过率（GFR）＜60ml·min.1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）＞30mg/g持续超过3个月；糖尿病性肾小球肾病（DiabeticGlomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。2糖尿病肾病病理表现肾小球：早期：肾小球增大，GBM增厚晚期：肾小球硬化弥漫型结节型两者重叠3最多见，病变范围广泛,系膜区无细胞性增宽，肾小球基底膜增厚；非特异；可以与结节型硬化同时存在；“毛细血管间肾小球硬化症”对诊断DN具有特异性。常见于肾小球周边毛细血管襻，内含透明物质，PAS染色阳性，可累及数个肾小球。纤维素冠；肾小囊滴；多见于DKD进展时，无特异性；结节型肾小球硬化弥漫型肾小球硬化渗出性病变4糖尿病肾病病理表现肾小球：早期：肾小球增大，GBM增厚晚期：肾小球硬化弥漫型结节型肾小管萎缩：TBM增厚肾间质：水肿，纤维化，细胞浸润肾血管：内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积，肾微血管硬化两者重叠52010年，肾脏病理学会研究委员会DKD病理分级标准：（1型和2型糖尿病患者中均适用）肾小球损伤分为4级：Ⅰ级：GBM增厚；Ⅱa级：轻度系膜增生；Ⅱb级：重度系膜增生；Ⅲ级：一个以上结节性硬化（K-W结节）；Ⅳ级：晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分;肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。678910糖尿病肾病病理改变11AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增厚，系膜扩展)高血压终点研究糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr升高，GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病12实验室检查（一）早期糖尿病肾病诊断尿白蛋白排出率持续高于20～200ug/min或相当于30mg/24h。13评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。个体间UAE的差异系数接近40%，与之相比ACR更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。14•因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值；•并且排除影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断；因此，尿白蛋白作为诊断依据时需进行长期随访、多次检测，结果重复时方可做出判定，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。15实验室检查（二）临床期糖尿病肾病期这一期的特点是大量白蛋白尿，UAE＞200ug/min或持续尿蛋白每日0.5g，GFR开始下降。（三）肾衰竭期诊断GFR不断下降，多＜10ml/min，BUN和Scr伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。16诊断(临床诊断）1.DKD常有糖尿病病史5-10年以上2.DKD常同时有眼底改变3.DKD常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病、脑血管意外等4.尿检查无红细胞5.肾脏损伤17•大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病出现微量白蛋白尿、病程超过10年大多可诊断为糖尿病肾病。2007美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南18目前诊断糖尿病肾病主要根据糖尿病病史、病程、实验室检查等综合评估。临床诊断，不需要行肾活检19糖尿病+肾损害＝糖尿病肾病？20病例1女性，43岁；2008年确诊糖尿病，口服降糖药，血糖控制欠佳；2012年发现蛋白尿，尿蛋白量进行性增加，尿分析：pro++，UTP2.3g/24h；肾脏穿刺：17G，1个节段硬化，1个纤维新月体，其余肾小球肿胀，系膜细胞及系膜基质增生，系膜区增宽。肾小管间质轻度病变。肾血管正常。2122诊断：2型糖尿病IgA肾病治疗：控制血糖、ARB治疗半年后，UTP维持在2g/24h±；半年后：ARB+ACEI，尿蛋白逐渐减少，3月后UTP＜1g/24h，逐渐减少至正常，维持至今。23病例256岁，男性。20余年前“甲亢”，口服药物治疗，治愈；10余年前确诊糖尿病，口服降糖药、胰岛素控制血糖；10年前肺部发现块影，行手术切除，病理不详；6年前因“肾病综合征水平蛋白尿”收治入院；入院后检查：24•血图分析：Hb98g/L；•尿分析：pro+++，RBC5/Hp；•大便OB+；•肝功能：ALB进行性↓＜25g/L；•ESR56mm/h；•肺部CT：散在小结节；•UTP逐渐↑＞10g/24h；•Scr进行性↑＞600μmol/L；•ANCA：pANCA1:100,MPO168.2RU/mL25诊断：2型糖尿病ANCA相关性血管炎治疗：MP500mgivgtt×3d，CTX0.6ivgttbim；26预后：贫血纠正；尿蛋白逐渐减少至UTP＜1g/24h；大便OB阴性；肝功能恢复正常；Scr逐渐↓110-120μmol/L；4年前再次出现大便OB阳性→结肠Ca27病例3男，61岁；高血压10年，高脂血症、糖尿病7年；UTP500mg/24h，Scr151.2μmol/L；BUS：左9.4×4.5cm，皮质0.8cm，右8.2×3.6cm，皮质0.7cm；肾ECT：左31.2ml/min，右18ml/min，总49.2ml/min；PE：锁骨上下闻及血管杂音。肾血管造影：右肾动脉起始段管腔明显狭窄。诊断：动脉粥样硬化性肾动脉狭窄28糖尿病+肾损害不一定＝糖尿病肾病29糖尿病合并肾损害有3种情况⑴糖尿病肾病⑵糖尿病合并其它肾脏病(3)糖尿病肾病合并其它肾脏病；后两者又包括多种肾脏损害，肾脏活检对于明确诊断具有重要意义。30对于诊断不明确，特别是怀疑可能合并其它肾脏病时，不能简单地将糖尿病合并肾脏损害等同于糖尿病肾病，应尽早行肾活检确诊。31⑴如糖尿病病程短，应除外糖尿病合并非糖尿病性肾损害；⑵糖尿病合并非糖尿病性肾损害患者高血压的发生率及程度均低于糖尿病肾病患者，特别是在出现大量蛋白尿或肾功能不全时，如血压不高则应除外糖尿病合并非糖尿病性肾损害；⑶糖尿病肾病造成的肾衰竭为慢性，如出现急性肾衰竭提示存在非糖尿病肾病；32⑷糖尿病肾病患者肾小球源性血尿不突出，如出现明显血尿甚至肉眼血尿则提示存在非糖尿病肾病；⑸糖尿病肾病患者多存在其它靶器官的平行性损害，如视网膜病变、外周神经病变等，如无相应的病变则应除外非糖尿病肾病；(6)急剧增多的蛋白尿或者肾病综合征；（7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物开始治疗后2-3个月内肾小球滤过率下降超过30%。33糖尿病肾病治疗34（一）生活方式指导•改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。（二）控制血糖35（三）控制血压1.血压控制目标：糖尿病患者的血压控制目标为140/90mmHg对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为130/80mmHg。2.降压药物的选择：ACEI或ARB在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。36ACEI联合ARB治疗DG的有效性和安全性meta分析目的ACEIs和ARBs可以减少糖尿病性肾病患者的蛋白尿;一些研究显示ACEIs联合ARBs可以更好的减少糖尿病性肾病患者的蛋白尿，但是一些研究显示二者联合增加不良事件;我们做meta分析评估ACEIs联合ARBs治疗糖尿病性肾病的有效性和安全性。38方法在MEDLINE，EMBASE，PubMed，CNKI进行文献检索;所有纳入文献均包含了ACEI+ARB和ACEI/ARB对DN患者的治疗;研究的结果包括UTP，UAER，GFR，ESRD，血肌酐，高钾血症，低血压，AKI;对轻症DN和重症DN、高剂量联合和低剂量联合进行亚组分析。39按照以下分类进行亚组分析：轻症DG：eGFR≥60ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌酐≤1000mg/g或尿蛋白排泄率≤1.5μg/ml）；重症DG：eGFR＜60ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌酐＞1000mg/g或尿蛋白排泄率＞1.5μg/ml）；40低剂量联合治疗组高剂量联合治疗组厄贝沙坦150mg缬沙坦80mg坎地沙坦4–8mg氯沙坦50mg培哚普利8mg赖诺普利40mg依那普利40mg卡托普利150mgACEIACEI贝那普利10–20mg赖诺普利20mg依那普利10–20mg雷米普利4mg替莫普利2mg卡托普利100mgARB+ARB厄贝沙坦300mg坎地沙坦16mg氯沙坦100mg+41纳入文献纳入32篇文献;包含:2596名联合治疗的DG患者;3947名单药治疗的DG患者42UTP（总，低剂量联合，高剂量联合）UTP:联合治疗组的比单药治疗组明显下降；低剂量联合比高剂量联合更明显的减少DG患者的UTP。43Scr，GFR，ESRDScr，GFR，ESRD的变化在单药治疗及联合治疗组无统计学差异。44高钾血症（总，重症DG，轻症DG）重症DG患者高钾血症发生率在联合治疗组比单药治疗组高；轻症DN患者高钾血症发生率在两组之间无统计学差异。45AKI（总，重症DG，轻症DG）重症DG患者AKI发生率在联合治疗组比单药治疗组高轻症DG患者AKI发生率在两组之间无统计学差异。46低血压（总，重症DG，轻症DG）重症DN患者低血压发生率在两组之间无统计学差异；轻症DN患者低血压发生率在联合治疗组比单药治疗组高。47结论ACEIs和ARBs对糖尿病肾病患者可以联合治疗。但肾功能下降的患者需要谨慎使用，尤其是明显肾功能不全的患者。48（四）纠正脂质代谢紊乱1.糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点：•血LDL-C3.38mmol/L（130mg/dl），•甘油三酯（TG）2.26mmol/L（200mg/dl）；2.治疗目标：•LDL-C水平降至2.6mmol/L以下（并发冠心病将至1.86mmol/L以下），•TG降至1.5mmol/L以下；493.降脂药物的选择：他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以TG升高为主时可首选贝特类降脂药；他汀类和贝特类联用：混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标者，可考虑两药联合治疗；必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间服用；他汀类和贝特类联用时，首选非诺贝特。他汀类和依折麦布联用：单用他汀类调脂药治疗后LDL-C仍未达标者，可考虑他汀类和依折麦布联用。50meta分析：依折麦布联合他汀类药物治疗高固醇血症的安全性目的联合使用依折麦布和他汀类药物vs.单用他汀类药物的安全性。52方法我们在MEDLINE，EMBASE，CochraneLibrary进行文献检索；所有纳入文献均包含了依折麦布+他汀vs.他汀对高胆固醇血症患者的治疗.；研究结果：总不良事件、严重的不良事件、治疗退出、胃肠道不良事件、过敏反应、肌酸激酶大于10倍正常值、转氨酶大于等于3倍正常值，并且对每种他汀药物（阿托伐他汀、辛伐他汀、其他他汀等）进行亚组分析。53纳入文献：纳入20篇文献包含：7265名联合治疗的HC患者和7591名单药治疗的HC患者。54结果-总不良事件联合治疗组总不良事件与单药治疗组无明显差别55结果-治疗退出联合治疗组治疗退出事件与单药治疗组无明显差别56结果-严重不良事件联合治疗组与单药治疗组无明显差别57结果-胃肠道不良事件联合治疗组与单药治疗组无明显差别58结果-过敏事件联合治疗组与单药治疗组无明显差别59结果-肌酸激酶大于10倍正常值联