肺部感染护理查房

肺部感染病人的护理查房干部7楼吴帼瑛2015.03.30病史介绍•一般情况•床号:21床。姓名:王能佐。性别：男。年龄：88岁。主管医生：邵静。主管护士：吴帼瑛。护理级别：二级护理。饮食：普食。主要诊断：两下肺部感染。主要病情：患者因咳嗽，咳痰，气促加重，来我院就诊。于2015年1月15日10时15分步行入院。病史介绍•查体:T36.8℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg。有高血压，冠心病，前列腺增生，胆囊炎，胆囊结石病史。病史介绍•阳性体征：胸片提示：慢性支气管炎伴两下肺部感染。心电图提示：室性早搏。入院诊断：•1，两下肺部感染。•2，高血压病。•3，冠心病。入院治疗：•1，氧气吸入。•2，海替舒抗感染治疗。•3，兰苏痰热清化痰治疗。•4，代文胶囊控制血压。•5，顺尔宁诺尔彤平喘治疗。•6，万爽力左卡尼汀营养心肌。•7，苏肽生星艾营养神经。•8，恬尔心控制室性早搏。•9，可多华保列治治疗前列腺增生。•10，盖三醇依降钙素治疗骨质疏松护理问题12345护理措施护理措施•1）病情监测:a生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体位：病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸和静脉血回流。•2）吸氧:给予高流量吸氧维持PO2﹥60mmhg，改善缺氧状况•3）补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。•4）用药的护理：给予多巴胺、可拉明等血管活性药物•5）控制感染•6）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。护理措施•护理措施：•1)评估患者焦虑的原因、程度•2）向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性•3）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪•4）必要时使用镇静剂护理措施•护理措施：•1.口腔护理，会阴擦洗，温水擦浴•2.翻身，保持皮肤及床单位清洁干燥•3.每晨梳头洗脸，每周修剪指甲，倾听患者需求，尽量满足护理措施肺部感染的定义•肺部感染是指终末气道。肺泡间质的炎症。可由病原微生物理化因素等引起。药物护理肺部感染的治疗•治疗肺部感染，要清除原发病灶，有吸入性损伤或面颈部严重烧伤者应加强气道管理，有效地清除气道分泌物和坏死脱落的粘膜，促进气道创面愈合，血源性肺炎应控制败血症，清除远隔病灶。根据痰培养或参考创面或血中的细菌检查结果，一般应静脉给药，也可同时雾化吸入抗生素或在灌洗液中加入适量抗生素。并发呼吸功能不全时按呼吸功能不全处理。•1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。•2、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。•3、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类。•4、医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。•5、重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎常用β-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。•6、肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。•7、抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。•如72小时后症状无改善，其原因可能是药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药，特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等，出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制)，非感染性疾病误诊为肺炎，药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。•肝移植是治疗终末期肝病最为有效的方法。然而，患者术前免疫功能低下、手术时间长、•术后长期应用免疫抑制剂等因素，容易导致术后感染。术后感染为肝移植围手术期病死率较•高的并发症之一，其中肺部感染又是肝移植围手术期最为常见的感染性并发症[1-2]。对于围手•术期出现严重肺部感染的肝移植患者，除了应用抗生素治疗，还应适当调整患者的免疫状态，•在抗感染与预防排斥反应之间寻求一个最佳平衡点，以应对致死性感染，使患者顺利渡过围•手术期。胸腺法新（thymalfasin）通过调节细胞免疫增强患者的抗感染能力，但其在器官移•植术后应用效果如何？会否增加肝移植患者急性排斥反应（AR）的发生率等鲜有报道。胸腺法新的治疗作用•肺部感染是肝移植术后常见的并发症之一。由于患者肝移植术前免疫功能低下、手术创•伤大、术后长期应用免疫抑制剂等因素，导致肝移植术后的肺部感染具有来势凶猛、极难控•制、病死率高等特点。如何有效控制肝移植术后肺部感染是移植医师面临的挑战之一。•胸腺法新是一种由胸腺浅皮质及髓质上皮细胞产生的具有免疫增强功能的蛋白质和多肽•类激素，上世纪80年代已可人工合成，可以通过上调T细胞功能而增强机体免疫功能[3-5]。•其可能的作用机制包括：（1）促使幼稚的T细胞成熟和分化，增加T细胞数量；（2）刺激致•敏T细胞、自然杀伤细胞分泌白细胞介素（IL）-2、干扰素（IFN）-α等淋巴因子，并能促•进IL-2受体的合成，从而进一步提高机体免疫力；（3）激活蛋白激酶C，进入核内激活细胞•因子基因转录，如IL-21、IL-26和IL-28，介导B7家族成员表达活化，进而通过抗原呈递•细胞活化T细胞，激活获得性免疫系统[6]；（4）可通过Toll样蛋白受体信号通道，激活树突•状细胞，分泌多种细胞因子参与免疫调节功能[7]。临床上，胸腺法新主要应用于治疗病毒性•肝炎[8]、肿瘤和严重的难治性感染等疾病的治疗[9-12]。国内外已有部分医疗中心将胸腺法新应•用于肾脏移植术后巨细胞病毒感染的治疗，取得了较好的效果，但在肝移植术后患者中应用•报道较少[13-14]。本研究应用胸腺法新可明显改善肝移植术后严重肺部感染的预后，包括缩短•呼吸机使用时间、发热持续时间、ICU入住时间等。肺部感染的健康教育•1.积极有效地排痰,保持呼吸道通畅。痰液引流对于患者很重要，患者常因不能有效地咳嗽或痰液黏稠而无法顺利地排出痰液。因此应指导患者掌握主动有效的排痰方法。•2.鼓励有效的咳嗽,指导并示范,嘱患者半坐位,先深吸气后憋住深呼吸，,然后借助胸腹肌的力量在呼气时用力咳嗽,使肺底部的分泌物在咳嗽的震动下产生痰液运动而将痰液咯出,重复数次。•3.指导患者及家属。嘱患者在晨起时尽量将呼吸道深部的痰液咯出,吐于痰标本容器内,同时还要观察痰液的颜色、性质、量,发现异常及时报告医护人员。•4.保证患者充分的休息。•5.营养指导:应鼓励患者进食清淡易消化饮食,多饮水,高蛋白饮食，不宜食油腻、辛辣及刺激性的饮食，少量多餐为宜。如蔬菜、水果、鸭梨、橙子、西红柿、菠菜等高维素饮食，增强机体的抗病能力。•6.加强锻炼更换衣服时要注意保暖,。避免吸入刺激气体，劝患者戒烟酒，适当加强耐寒锻炼，预防上呼吸道感染。胸腺法新在肝移植术后严重肺部感染患者中的应用研究•探讨胸腺法新用于治疗肝移植术后严重肺部感染的疗效及安全性。方法2008年1月至2014年5月在解放军第309医院全军器官移植研究所进行肝移植的患者中，围手术期共发生严重肺部感染27例。按有否应用胸腺法新分为胸腺法新组（11例）与对照组（16例）。胸腺法新应用方案为1.6mg皮下注射，1次/日，连续应用2周。对照组采用常规抗感染治疗。比较两组患者呼吸机应用时间、发热持续时间、重症监护室（ICU）入住时间、病死率等指标，同时监测两组患者急性排斥反应（AR）发生情况。结果胸腺法新组呼吸机应用时间、发热持续时间、ICU入住时间均明显缩短（均为P0.05），两组间病死亡率差异无统计学意义，两组患者均未发生临床型AR，治疗组未观察到与胸腺法新相关的不良反应。结论胸腺法新可以明显改善肝移植术后严重肺部感染患者抗感染疗效，不增加AR发生率，在肝移植肺部感染患者中应用是安全有效的。•在器官移植患者中应用胸腺法新会否增加其AR的发生率？有学者将胸腺法新应用于骨髓干细胞移植患者，证实是安全而有效的，且不会增加移植物抗宿主病的发生率[15]。刘洪涛、傅英梅等[13-14]将胸腺法新应用于肾移植术后巨细胞病毒感染患者，未见AR发生率有所增加。本研究结果显示，11例肝移植术后严重肺部感染患者应用了胸腺法新，在应用期间即使减少了免疫抑制剂的用量亦均未发生AR，与对照组比较AR发生率无显著差异，所有患者均未出现其它不良事件。我们分析认为：（1）肝脏属于移植免疫特惠器官，肝脏移植急、慢性排斥反应的发生率明显低于其它实体器官移植；（2）肝移植术后联合应用免疫抑制剂，一定程度抑制了机体免疫功能，虽然胸腺法新具有提高机体免疫功能作用，但免疫抑制剂足以拮抗其免疫增强功能，避免引起AR；（3）胸腺法新同时还是一种免疫调节剂，具有双向调节机体免疫功能的作用，在提高免疫功能的同时，对处于免疫激活状态的机体还会下调某种免疫功能，甚至可能诱导免疫耐受[16-18]；（4）严重肺部感染的患者，其机体本身就处于免疫低下状态，难以调动有效的免疫反应产生AR。基于上述可能机制，本研究初步结果显示胸腺法新在肝移植术后严重肺部感染患者中应用是安全的。同时，在应用胸腺法新期间需动态监测患者免疫状态及肺部感染的控制情况，进而判断药物应用的效果及是否需撤离。由于本文病例有限，关于胸腺法新的安全性结论，仍需多中心大样本量的研究进一步证实。