E第五章反应性关节炎

第五章反应性关节炎【概述】反应性关节炎（Reactivearthritis,ReA）是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎。因为与HLA-B27的相关性、关节受累的模式（非对称性，以下肢关节为主）以及可能累及脊柱，因此被归于脊柱关节病的范畴。它曾被称为Reiter综合征（具有典型尿道炎、结膜炎和关节炎三联征者）、Fiessinger-Leroy综合征等，1969年Ahvonen首先将其命名为反应性关节炎，目前已被广泛采用。本病有两种起病形式：性传播型和肠道型。前者主要见于20~40岁男性，因衣原体或支原体感染泌尿生殖系统后发生。后者男女发病率基本相等，肠道感染菌多为革兰阴性杆菌，包括志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。反应性关节炎的发病与感染、遗传标记（HLA-B27）和免疫失调有关。患者亲属中骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数增加。滑膜的病理改变为非特异性炎症，韧带及关节囊附着点的炎症性病变是反应性关节炎病变活动的常见部位。本病多见于青年男性，国外的发病率在0.06%~1%不等，国内尚无这方面的统计数据报道。【临床表现】1.全身症状：全身症状常突出，一般在感染后数周出现发热、体重下降、严重的倦怠无力和大汗。热型为中至高热，每日1~2个高峰，多不受退热药物影响，通常持续10~40天自发缓解。2.关节炎：首发症状以急性关节炎多见，典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1~6周，呈急性发病，多为单一或少关节炎，非对称性分布，呈现伴有关节周围炎症的腊肠样指（趾）。关节炎一般持续1~3个月，个别病例可长达半年以上。主要累及膝及踝等下肢大关节，肩、腕、肘、髋关节及手和足的小关节也可累及。受累关节呈热、肿胀、剧痛和触痛。膝关节常有明显肿胀及大量积液。背部不适常放射到臀部和大腿，在卧床休息和不活动时加重。肌腱端病的典型表现是跟腱附着点炎。初次发病症状通常在3~4月内消退，并可恢复正常，但有复发倾向。某些患者可在反复发作过程中发生关节畸型、强直、骶髂关节炎和/或脊椎炎。3.泌尿生殖道炎症：典型患者是在性接触或痢疾后7~14日发生无菌性尿道炎。男性患者有尿频和尿道烧灼感，尿道口红肿，可见清亮的粘液样分泌物，也可以出现自发缓解的出血性膀胱炎或前列腺炎。旋涡状龟头炎为阴茎龟头和尿道口无痛的浅表性红斑溃疡，见于20%~40%的男性患者。龟头炎的发生与尿道炎的有无或轻重无关。龟头炎一般在几天或最多几周痊愈，极少数可持续几个月。女性患者可表现为无症状或症状轻微的膀胱炎和宫颈炎，有少量阴道分泌物或排尿困难。4.皮肤粘膜表现：超过50%的患者可出现皮肤黏膜症状。溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过度角化，见于10%~30%的患者，通常出现于足底和手掌，也可累及指甲周围、阴囊、阴茎、躯干和头皮。开始为红斑基底上清亮的小水疱，然后发展成斑疹，丘疹并形成角化小结节。这种皮损无论从临床表现还是从组织病理上都很难与脓疱性银屑病相鉴别。类似于银屑病的指甲角化也可见于约6%~12%的患者。5%~15%的患者可出现一过性口腔浅表溃临床诊疗指南-风湿病分册（第二版）1疡，溃疡多位于硬腭和软腭、牙龈、舌和颊黏膜，开始表现为水疱，逐渐发展成浅小有时是融合的溃疡，多为无痛性。结节红斑是耶尔森菌感染的临床表现，常见于女性、HLA-B27阴性及缺乏胃肠道症状的患者5.眼部症状：1/3的反应性关节炎患者可出现结膜炎，通常症状较轻，常常在关节炎发作时出现，可以是单侧或双侧受累，伴有无菌性的分泌物。1~4周多可自发缓解，但很容易复发。5%的患者出现急性前色素膜炎（虹膜炎），表现为眼睛疼痛、发红和畏光，预后一般较好，但是如不治疗，有11%的患者可出现失明。角膜炎、角膜溃疡，表面巩膜炎，视神经和球后神经炎、前房出血也可见于持续性或慢性患者。6.心脏表现：心脏表现可以包括主动脉病变和传导异常。主动脉环和升主动脉是通常受累的部位，少数患者由于主动脉中层病变和主动脉根部扩张最终发生主动脉瓣关闭不全。5%~14%的患者可出现心电图的异常，慢性病患者（病程超过10年）最常报道的为I度房室传导阻滞，可能进展为II度或完全性房室传导阻滞。7.其它：蛋白尿、镜下血尿或无菌性脓尿可见于大约50%的性传播型REA，并且常常是无症状的。肾小球肾炎和IgA肾病可见于少数患者。严重的系统性坏死性血管炎、血栓性浅表性静脉炎、紫癜、淀粉样变性、颅神经和周围神经病、也是慢性病患者的少见的并发症。【实验室检查】1．病原体培养：有尿道炎症状者可作培养；有肠道症状时，大便培养对确定诱发疾病的微生物有帮助2．炎症指标：急性期可有白细胞增高，血沉增快，CRP升高。慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。补体水平可以增高。3．HLA-B27检测：HLA-B27阳性与中轴关节病、心脏炎和眼色素膜炎相关，因此，该对本病的诊断有辅助价值。同其他脊柱关节病一样，患者通常为类风湿因子阴性和抗核抗体阴性。【放射学检查】虽然放射学检查并非诊断的必要条件,但是对于患者的评价仍非常重要。在病程的早期，放射学的表现可以是完全正常的或仅显示软组织的肿胀，当关节炎反复发作，约20%的患者可以出现放射学异常。最具特征性的受累部位包括足小关节、跟骨、踝和膝关节，在中轴部位则包括骶髂关节、脊柱、耻骨联合和胸肋关节等。炎症部位非对称的骨化是具有诊断价值的放射学特征。肌腱附着点特别是在跟腱、足底肌腱和筋膜处可见骨膜反应和骨侵蚀。侵蚀性关节可累及足小关节，有12%的患者可出现足畸形，伴独特的边缘和绒毛状周围骨炎；沿着掌指、跖趾和指趾体部出现线形骨周围炎。10%的患者在疾病早期即出现骶髂关节炎。慢性反应性关节炎患者最终约有70%出现单侧（早期）或双侧（晚期）骶髂关节异常；非对称性椎旁“逗号样”骨化是反应性关节炎独特的影像学发现，多累及下3个胸椎和上3个腰椎，椎体方形变不常见。临床诊疗指南-风湿病分册（第二版）2【诊断要点】反应性关节炎是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因此诊断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具备脊柱关节病常见的临床表现，如典型的外周关节炎为以下肢为主的非对称性寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、阳性家族史以及HLA-B27阳性等，有以上表现者诊断并不困难，但由于各种表现可在不同时期出现，所以诊断有时需要数月时间。发展为慢性反应性关节炎患者，其关节炎和/或皮损的表现类似银屑病性关节炎、强直性脊柱炎和白塞病。目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的反应性关节炎的分类标准：1．外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎；2．前驱感染的证据：a)如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无；b)如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验室证据；3．排除引起单或寡关节炎的其它原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌反应性关节炎；4．HLA-B27阳性、反应性关节炎的关节外表现（如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等），或典型脊柱关节病的临床表现（如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎）不是反应性关节炎确诊必须具备的条件。【鉴别诊断】反应性关节炎需同多种风湿性疾病，如急性风湿热、痛风性关节炎和脊柱关节病的其他类型（银屑病关节炎、强直性脊柱炎、肠病性关节炎等）相鉴别。但最重要的是排除细菌性关节炎。1．细菌性关节炎：多为单关节炎，急性发病，常伴有高热、乏力等感染中毒症状，关节局部多有比较明显的红、肿、热、痛的炎症表现，滑液为重度炎性改变，白细胞计数常大于50,000个/ml，中性粒细胞多在75%以上。滑液培养可以发现致病菌。2．急性风湿热：本病属于广义反应性关节炎的范畴，患者多为医疗条件较差地区的青少年，发病较急，起病前2~3周多有链球菌感染史，临床上常有咽痛、发热和四肢大关节为主的游走性关节炎，关节肿痛消退后不遗留骨侵蚀和关节畸形，患者还常同时伴发皮肤环形红斑、心脏炎，检查外周血白细胞增高，抗链“O”升高。3．痛风性关节炎：多发于中老年男性，最初表现为反复发作的急性关节炎，最常累及足第一跖趾关节和跗骨关节，表现为关节红、肿和剧烈疼痛，多有高嘌呤饮食史，血清中血尿酸水平往往升高，滑液中有尿酸盐结晶。4．银屑病关节炎：本病好发于中年人，起病多较缓慢，反应性关节炎主要与其五种临床类型中的非对称性少关节炎型相鉴别。此型常累及近端指（趾）间关节、掌指关节、跖趾关节及膝和腕关节等四肢大小关节，少数可以遗留关节残毁。银屑病关节炎患者常有银屑病皮肤和指（趾）甲病变。5．强直性脊柱炎：本病好发于青年男性，主要侵犯脊柱，但也可以累及外周关节，在病程的某一阶段甚至可以出现类似反应性关节炎的急性非对称性少关节炎，但患者常同时临床诊疗指南-风湿病分册（第二版）3有典型的炎性下腰痛和X线相证实的骶髂关节炎。6．肠病性关节炎：本病除可有类似反应性关节炎的急性非对称性少关节炎外，还伴有明显的胃肠道症状如反复腹痛、脓血便、里急后重等，纤维结肠镜检查可以明确克罗恩病或溃疡性结肠炎的诊断。7．白塞病：本病基本病变为血管炎，全身大小动静脉均可受累。有反复口腔粘膜、生殖器溃疡并伴眼炎。虽可有关节病、关节炎但通常较轻。本病有较为特异的皮肤损害，如针刺反应、结节红斑等。可有动脉栓塞和静脉血栓形成。【治疗方案及原则】目前尚无特异性或根治性治疗方法。和其他炎性关节病一样，治疗目的在于控制和缓解疼痛，防止关节破坏，保护关节功能。1．一般治疗：口腔与生殖器粘膜溃疡多能自发缓解无需治疗。急性关节炎可卧床休息，但应避免固定关节夹板以免引起纤维强直和肌肉萎缩。当急性炎症症状缓解后，应尽早开始关节功能锻炼。2．非甾类抗炎药（NSAIDs）：本类药物种类繁多，但疗效大致相当，具体选用因人而异，可减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，是早期或晚期患者症状治疗的首选。具体用法与不良反应可参考强直性脊柱炎用药。3．抗生素：抗生素的治疗仍有争议。对于性获得性反应性关节炎，短期使用抗生素（氧氟沙星或大环内酯类抗生素）治疗并发的尿道感染可能减少有反应性关节炎病史的患者关节炎复发的风险，但是对于已有的关节炎本身是否有益尚缺乏证据，另外也不推荐长期抗生素治疗慢性反应性关节炎。而对于肠道型反应性关节炎，抗生素治疗常常是无效的，并不推荐于反应性关节炎发生之后使用。4．糖皮质激素：对非甾类抗炎药不能缓解症状的个别患者可短期使用皮质激素，但口服治疗既不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。外用皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有用。关节内注射皮质激素可暂时缓解膝关节和其它关节的肿胀。对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和压痛可局部注射皮质激素治疗，使踝关节早日活动以免跟腱变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内注射，这样会引起跟腱断裂。5．慢作用抗风湿药：当非甾类抗炎药不能控制关节炎，关节症状持续3个月以上或存在关节破坏的证据时可加用慢作用抗风湿药，应用最广泛的是柳氮磺吡啶，对于重症不缓解的反应性关节炎可试用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制剂。具体用法与不良反应可参考强直性脊柱炎用药。6．生物制剂：肿瘤坏死因子抑制剂已经成功地用于治疗其他类型的脊柱关节病，如强直性脊柱炎、银屑病关节炎等，但对反应性关节炎尚缺乏随机对照的研究验证其有效性和安全性。一些小样本的开放研究或病例报道表明其可能有效。目前国内此类药物有两种：重组人可溶性肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白和肿瘤坏死因子单克隆抗体，具体用法与不良反应可参考强直性脊柱炎用药。具体用法与不良反应可参考强直性脊柱炎用药。临床诊疗指南-风湿病分册（第二版）4【病程和预后】反应性关节炎的自然病程因人而异，可能与感染的特殊微生物和宿主因素包括HLA-B27阳性有关。第一次发作的寡关节炎多在3~6个月内缓解，75%的患者2年后病情完全缓解，还有10~15%的患者病程可超过2年，另外有1%的患者，特别是伴有溢脓性皮肤角化症的患者可能有更差的预后。更长期的随访发现第一次发病3~4年后部分患者可出现包括外周关节炎、肌腱端炎、虹膜炎或其他关节外症状的复发。髋关节受累、持续性的血沉升高以及对NSAIDs反应不好提示预后不良。