预防接种专项授权委托书

预防接种专项授权委托书委托人：性别:，身份证号:，系受种者的监护人。受托人：性别:，身份证号:，系受种者的□祖父母或外祖父母□；□成年兄姐或其它亲属；□学校老师；□邻居或保育人员；□其它人员。受种者：性别:，出生日期:，儿童编码。委托事项：受委托人代理委托人行使受种这在预防接种过程中的知情同意权，并签署与预防接种相关的文件（文件范围包含但不限于《知情同意书》，以受委托人实际签署的文件为准）。委托人（签字）：受托人（签字）：日期：日期：附件：委托人及受委托人身份证复印件