GBS--格林巴利综合征

格林巴利综合征(Guillain-Barresyndrome,GBS)定义：Guillain-Barre综合征————又名急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy）——是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病。GuillainBarreLandryStrohl[流行病学]1.GBS的年发病男性略高于女性，2.各年龄组均可发病;发病年龄有双峰现象，即16-25岁和45-60岁出现两个高峰,以儿童和青壮年多见。3.我国GBS的发病似有地区和季节流行趋势，在我国河北与河南交界带的农村，多在夏、秋季节有数年一次的流行趋势。李春岩，河北医科大学神经内科学教授2001年11月当选为中国工程院院士。国际神经病学权威组织---美国神经病学学会唯一的中国会员国家科技进步二等奖在国内外首先发现、报道并命名格林-巴利综合征的新亚型“急性运动性轴索型神经病（AMAN）”；首次在国内格林-巴利综合征患者体内分离培养出空肠弯曲菌；在国际上首先利用空肠弯曲菌成功制成格林-巴利综合征动物模型，证实了空肠弯曲菌是急性运动性轴索型神经病的病因之一。[病因及发病机制]•GBS的病因还不清楚。GBS患者病前多有非特异性病毒感染或疫苗接种史，约占30%，此外还有巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒(HBV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)等。•以腹泻为前驱感染的GBS患者，最常见为空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni，CJ）某些特定的血清型可在特定的遗传背景下诱发自身抗体，空肠弯曲菌感染潜伏期为24-72小时，最初为水样便，后变为脓血便，高峰期为24-48小时，1周左右恢复，GBS发病常在腹泻停止之后，故分离空肠弯曲菌较困难。1.体液免疫反应为主的损害。针对髓鞘和轴索上的多糖结构。2.辅助性T细胞参与，与感染因子中的蛋白载体有关。3.通过超抗原机制可直接激活B细胞。4.IgG和IgM型抗体可能均具有损害作用。抗体介导的细胞毒性作用（ADCC）。激活补体。干扰钠离子通道，阻滞（PE可改善）和开放（轴索损害）•也有白血病、淋巴瘤和器官移植后应用免疫抑制剂出现GBS的报告，系统性红斑狼疮和桥本甲状腺炎等自身免疫病可合并GBS。神经节苷脂：正常的神经成分，在Ranvier节附近和终板附近的轴索和髓鞘上丰富，具有相对的组织特异性，与GBS的临床受累相关。抗神经节苷脂抗体影响钠离子通道。CJ的某些血清型和某些神经节苷脂有共同表位。分子模拟机制认为：外源性感染因子上存在与正常组织成分结构相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子的产生自身抗体，损害神经组织。GBS的发病是由于病原体某些组分与周围神经组分相似，机体免疫系统发生锗误的识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫应答，引起周围神经髓鞘脱失。分子模拟机制认为：GBS的实验动物模型EAN可用牛P2蛋白免疫Lewis大鼠诱发，病理可见神经根、神经节、周围神经节段性脱髓鞘及炎性反应，严重者可累及轴索;用EAN大鼠的P2蛋白抗原特异性T细胞被动转移给健康Lewis大鼠，经4-5天潜伏期也可出现EAN，与脱髓鞘为主的AIDP相似。[临床表现及分型]l.GBS的临床表现，(1)多数患者可追溯到病前1-4周有胃肠道或呼吸道感染症状，或有疫苗接种史。(2)多为急性或亚急性起病，部分患者在1-2天内迅速加重，出现四肢完全性瘫痪及呼吸肌麻痹，瘫痪可始于下肢、上肢或四肢同时发生，下肢常较早出现，可自肢体近端或远端开始，多于数日至2周达到高峰;肢体呈弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失，发病第l周可仅有踝反射消失;如对称性肢体无力10-14天内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经，称为Landry上升性麻痹。（3）发病时多有肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛和不适感，可先于瘫痪或与之同时出现;感觉缺失较少见，呈手套袜子样分布，震动觉和关节运动觉障碍更少见，约30%患者有肌肉痛。也可始终无感觉异常，有的患者出现Kernig征和Lasaegue征等神经根刺激症状;(4)有的患者以脑神经麻痹为首发症状，双侧周围性面瘫最常见，其次是延髓麻痹，眼肌及舌肌瘫痪较少见，因数日内必然要出现肢体瘫痪，故易于鉴别。(5)自主神经症状常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，严重患者可见窦性心动过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留。(6)所有类型GBS均为单相病程，多于发病4周时肌力开始恢复，恢复中可有短暂波动，但无复发-缓解。2.GBS的临床分型Griffin等(1996)根据GBS的临床、病理及电生理表现分成以下类型:(l)经典格林-巴利综合征:即AIDP。(2)急性运动轴索型神经病(AMAN):为纯运动型。主要特点是病情重，多有呼吸肌受累，24-48小时内迅速出现四肢瘫，肌萎缩出现早，病残率高，预后差。国外学者将中国发现的这种急性软瘫称作“中国瘫痪综合症”。(3)急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN):发病与AMAN相似，病情常较其严重，预后差。(4)Fisher综合征：被认为是CBS的变异型，表现眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失三联征。(5)不能分类的GBS:包括全自主神经功能不全和复发型GBS等变异型。[辅助检查]1.脑脊液蛋白细胞分离，即蛋白含量增高而细胞数正常，是本病的特征之一;起病之初蛋白含量正常，至病后第3周蛋白增最明显，少数病例CSF细胞数可达(20-30)x106/L。2·严重病例可出现心电图异常，以窦性心动过速和T波改变最常见，如T波低平，QRS波电压增高，可能是自主神经功能异常所致。3·神经传导速度(NCV)和EMG检查对GBS的诊断及确定原发性脱髓鞘很重要：发病早期可能仅有F波或H反射延迟或消失，F波改变常代表神经近端或神经根损害，对CBS诊断有重要意义;脱髓鞘电生理特征是NCV减慢、远端潜伏期延长、波幅正常或轻度异常;轴索损害以远端波幅减低甚至不能引出为特征，但严重的脱髓硝病变也可表现波幅异常，几周后可恢复;NCV减慢可在疾病早期出现，并可持续到疾病恢复之后，远端潜伏期延长有时较NCV减慢更多见;由于病变的节段性及斑点状特点，运动NCV可能在某一神经正常，而在另一神经异常，因此异常率与检查的神经数目有关，应早期做多根神经检查。3·神经传导速度(NCV)和EMG检查对GBS的诊断及确定原发性脱髓鞘很重要：发病早期可能仅有F波或H反射延迟或消失，F波改变常代表神经近端或神经根损害，对CBS诊断有重要意义;脱髓鞘电生理特征是NCV减慢、远端潜伏期延长、波幅正常或轻度异常;轴索损害以远端波幅减低甚至不能引出为特征，但严重的脱髓硝病变也可表现波幅异常，几周后可恢复;NCV减慢可在疾病早期出现，并可持续到疾病恢复之后，远端潜伏期延长有时较NCV减慢更多见;由于病变的节段性及斑点状特点，运动NCV可能在某一神经正常，而在另一神经异常，因此异常率与检查的神经数目有关，应早期做多根神经检查。4.腓肠肌神经活检发现脱髓鞘及炎性细胞浸润可提示GBS，但腓肠神经是感觉神经，GBS以运动神经受累为主，因此活检结果仅可作为诊断参考。[诊断及鉴别诊断]1.可根据病前1-4周有感染史2.急性或亚急性起病3.四肢对称性弛缓性瘫4.可有感觉异常、末梢型感觉障碍、脑神经受累5.常有CSF蛋白细胞分离6.电生理改变早期F波或H反射延迟、NCV减慢、远端潜伏期延长及波幅正常等。必须诊断标准•双侧受累，有较强的对称性。•腱反射减低，通常完全消失。•亚急性发病的软瘫。•通过病史和辅助检查除外急性软瘫的其他疾病–急性皮肌炎–重症肌无力危象–周期性麻痹、肉毒中毒、脊髓灰质炎、卟啉病、白喉和药物毒物中毒所致的神经病•发病时即有发热、明显的不对称和前驱植物神经功能障碍者应该怀疑GBS的诊断。其他支持特点•脑脊液中蛋白增高，而细胞数正常或轻度增高。•电生理改变显示多发性神经病。（敏感性入院时为85％，高峰时为93％，在没有扶持就不能行走的患者特异性为100％。）颅神经变异型•以颅神经，尤其是后组颅神经为首发，颅神经损害较突出。•西方国家占2%，日本占2.5%。我们有3例的观察，占3/41。•容易发展成全身受累，呼吸肌和眼外肌均可受累。•上肢肌力较下肢差，腱反射也以上肢差，下肢较上肢恢复快。•上肢腱反射丧失与呼吸肌麻痹关系密切，这与其他首发症状者相似。运动－感觉型GBS（西方国家大约占75％）•感觉障碍存在1.早期难以确定感觉障碍，尤其是感觉障碍的严重程度变异很大。感觉异常并非诊断要点，纯运动型亦可在病程中出现感觉异常。2.可作为诊断要点的包括感觉性共济失调。3.与纯运动型相比，无力的分布为肢体远端和近端同等或近端比远端重4.大多数患者颅神经受累，包括支配眼外肌的神经。5.腱反射通常丧失。6.植物神经功能障碍比纯运动型常见。7.CMV感染发生较多（20％）左右；一些CMV感染的患者GM2抗体阳性（20％左右）。纯运动型GBS（西方国家大约占20％）1.在入院和随访中没有发现感觉障碍。感觉异常可存在。2.与运动感觉性GBS相比，大多数患者从肢体远端和颅神经开始出现症状，呼吸肌受累较少。3.腱反射丧失相对较晚。4.植物神经功能障碍较少。5.高峰较运动感觉性GBS早。6.空肠弯曲菌（CJ）感染较常见（大约65％），一些CJ感染后的患者存在GM1抗体（大约40％）。）MillerFisher综合征（西方国家大约3％）•眼外肌麻痹为首发症状。（半数患者有面肌麻痹和真性球麻痹。半数患者可累及躯干和肢体。电生理检查并非总是能够发现肢体上的改变。）•共济失调。（亦可以共济失调首发。可伴有或不伴感觉障碍。半数患者有感觉异常的主诉。）•针对神经节苷脂GQ1b的IgG型抗体。（85％的患者阳性。）GBS的球麻痹变异型（西方国家大约占2％）•无力从面肌、咽喉肌肉和舌肌开始。（半数患者伴有眼外肌麻痹和无力向肢体扩展。•另一术语为咽颈臂丛变异型（pharyngocervicobrachialvariant）。但是这一术语没有包括面肌麻痹，近来的研究发现面肌不可避免地均受累。）脱髓鞘•GBS的脱髓鞘电生理诊断标准2条或以上神经至少应该出现下列一项异常：LLN＝正常低限；ULN＝正常高限–远端运动潜伏期150％ULN。–运动NCV70％LLN。–F波潜伏期150％ULN。–异常的CMAP波幅衰减ULN。–异常的远端一过性离散：远端CMAP时程150％ULN。–异常的一过性离散：远端CMAP时程/近端CMAP时程的比值150％ULN。•病理：活检或尸检可见脱髓鞘反应。轴索变性•轴索变性的病理标准：尸检在神经根、神经和神经末梢的所有节段均可见轴索变性，而无脱髓鞘反应。（但是活检所见的轴索变性不能区分是原发性还是继发性轴索变性，因此不能用来区分轴索型和脱髓鞘型。）•轴索变性的电生理标准：–远端刺激时CMAP减低。–检查至少3条神经时没有任何传导异常的证据；唯一的例外是在常见的嵌压性神经病部位的传导速度减慢。–检查至少3条神经时没有任何符合脱髓鞘标准中6项基本点的情况。脱髓鞘和轴索变性的诊断标准•脱髓鞘性GBS的诊断标准：必须标准＋电生理或病理标准存在可诊断脱髓鞘性GBS。（亦可见轴索变性的电生理或病理表现。）•原发性轴索性GBS的诊断标准：必须标准＋病理标准或必须标准而没有脱髓鞘的电生理和病理改变可诊断原发性轴索性GBS。必须标准＋轴索电生理标准中1和2时可诊断可能的原发性轴索性GBS，必须标准＋轴索电生理标准中3时可诊断极可能的原发性轴索性GBS。2·鉴别诊断:(1)低血钾型周期性瘫痪:鉴别见表6-3:(2)脊髓灰质炎:多在发热数天之后、体温尚未完全恢复正常时出现瘫痪，常累及一侧下肢，无感觉障碍及脑神经受累;病后3周CSF可有蛋白细胞分离现象，应注意鉴别。(3)急性重症全身型重症肌无力:可呈四肢弛缓性瘫，但起病较慢，无感觉症状，症状有波动，表现晨轻暮重，疲劳试验、腾喜龙试验阳性，CSF正常。[治疗]主要包括辅