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淋巴瘤中基因和分子靶点的预后和治疗意义淋巴瘤是最常见的血液学恶性肿瘤，2013年，美国大约出现了79000名新病例。尽管患者的预后得到改善，但是复发仍然是常规细胞毒性疗法的常见问题。最近，很多引发细胞性活动比如细胞凋亡，血管生成和细胞运动的基因和分子机制被更加清晰的描述出来。这些新的发现和高通量筛查技术的到来导致了很多靶向特定突变和/或解除对转录控制影响的化合物的发现。在本文中，研究者对引发淋巴瘤细胞进程并代表了潜在治疗靶点的基因和分子活动进行概述，并对其简洁的论述选择生物标记的预后意义。医脉通对其进行编译，希望对读者有所帮助。（文献参考）【简介】淋巴瘤可呈现出大范围的临床表现，是具有多个亚组中的异质组，它可以分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。大约85%的淋巴瘤起源于B细胞，剩下的起源于T或NK细胞。这种疾病的负荷高，2013年，美国大约诊断出79000名新病例，20000名死亡病例。对一些惰性淋巴瘤采取密切观察的方法，大多数临床有表现的淋巴瘤需要放射疗法，化学疗法或免疫疗法（单克隆抗体）联合治疗或单一治疗。尽管初始缓解率高，但是最终很多NHL患者疾病复发。复发疾病的治疗是临床上的一个挑战。与单独二线化学疗法相比，造血干细胞移植可以改善复发NHL的总生存期（OS）和无事件生存期（EFS）。但是，并不是所有的患者都适合进行造血干细胞移植，而且这些患者的根治疗法有限。因此，通过深入分析淋巴瘤的病理学来寻找当前有效疗法以外的疗法将有助于治疗进展。对于确定的发病因素怎样影响淋巴瘤的生成的进一步理解表明异常细胞周期制度、解除对细胞因子的控制、正常免疫监视缺失和遗传学异常之间的相互作用非常复杂。不同致癌机制可能适用于一种子类别的不同亚型，突出了个体淋巴瘤的分子异质性。这一点通过弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的基因表达研究证明，DLBCL中的生发中心B细胞（GCB）和活化B细胞（ABC）变体通过显著不同的机制进行驱动，而且预后不同。这种复杂的异质性表明需要发展更加具有针对性的策略。在这篇文章中，我们主要描述淋巴瘤中具有治疗意义的基因和分子靶点。除了这些靶点的预后意义，本文还简洁的总结了最大程度用于临床发展的新型药物。这篇文章充分的涵盖以淋巴瘤表面为靶点的抗体。【淋巴瘤的细胞周期异常】BCL-6，CCND1，c-myc和BCL-2是细胞周期调节蛋白。这些蛋白质可以通过染色体易位比如t(8:14),t(14:18),t(11:14)和t(3:14)产生，并独立影响预后。有时可观察到其中两种或三种蛋白质共同表达。这一结果通常被假定为更加侵袭性的疾病进程，预后更差。蛋白过表达，除了染色体断裂，也可能是由于基因扩增或启动区突变编码基因，通过分子检测进行分析有助于预后。【BCL-6】BCL-6在淋巴球生发中心（GC）调节B细胞受体（BCR）介导的生存和免疫球蛋白（lg）亲和力成熟的生理学水平上表达。Lg的亲和力成熟进程——有助于记忆B细胞和浆细胞的形成——是由抑癌基因TP53基因减弱和DNA损伤传感器ATR激酶功能造成BCL-6介导的基因不稳定性的结果。不像正常GC的发展，BCL-6可以在淋巴瘤中被组成性激活，促进淋巴细胞增殖和分化阻塞。通过IHC对BCL-6高表达的鉴定可导致蒽环霉素基础化学疗法治疗不同淋巴瘤的无病生存期（DFS）和无进展生存期（PFS）增加。在化学疗法中加入利妥昔单抗治疗BCL-6阳性淋巴瘤可能不会达到与BCL-6阴性淋巴瘤相似的优势，尤其是DLBCL。因此，为了克服BCL-6的较差预后意义，以Bcl-6为靶点的靶向疗法可以克服淋巴瘤中的转录抑制和分化阻塞。在淋巴瘤细胞系和异种移植小鼠模型中，肽类抑制剂和热休克蛋白90（HSP90）抑制剂显示出良好的BCL-6抑制和抗淋巴瘤活性，这一结果需要经临床试验验证。【BCL-2】BCL-2家族蛋白是程序性细胞死亡的重要调节器。染色体易位t(14:18)在滤泡淋巴瘤（FL）中较常见，在其它淋巴瘤中较罕见，这种易位导致BCL-2蛋白转录增加。BCL-2高表达具有抗细胞凋亡功能，由此对化学疗法产生抗性。它似乎能导致化学疗法治疗不同类型淋巴瘤的OS、DFS降低，预后较差。与BCL-2阴性淋巴瘤相比，在化学疗法中加入利妥昔单抗不一定能改善一些BCL-2阳性淋巴瘤的预后。反义寡核甘酸（ASO）和小分子BCL-2抑制剂可以抑制BCL-2介导的化学疗法抗性，抑制细胞系和小鼠模型的癌症进程，在临床研究中的调查很活跃。在复发/难治（r/r）NHL临床试验中，ASO联合利妥昔单抗疗法显示总缓解率（ORR）超过40%。Bcl-2小分子抑制剂比如ABT-263，ABT-737，特别是ABT-199也纳入临床试验研究范围。在II期r/r慢性淋巴细胞白血病（CLL）研究ABT-199中，ORR为84%，20%的患者达到完全缓解（CR）。这一活性可以扩展至其它的难治CLL亚型，尤其是染色体17断臂缺失的高危患者组。在不同的NHL研究中，所有淋巴瘤亚型都发生缓解，但是套细胞淋巴瘤（MCL）的缓解更加显著。【CCND1】CCND1在细胞对不同刺激从G期转化至S期的过渡期间发挥着重要作用。t(11:14)(q13:q32)易位导致CCND1过表达，反过来通过活化细胞周期依赖性激酶（CDK）促进细胞生长。这种易位常见于MCL，广泛用于预后意义的研究。一项此类研究认为通过IHC检测的CCND1表达是较差的预后标记，它导致5年生存期（30vs86%；p0.0002）低于CCND1阴性MCL患者。【淋巴瘤的CDK抑制剂】临床前试验表明CDK抑制剂可以通过线粒体损伤减少细胞增殖，并减少DNA合成。这一观察随后引发了淋巴瘤CDK抑制剂的多种临床试验。一项II期试验评估了CDK抑制剂——夫拉平度治疗MCL的疗效，结果显示11%的患者发生部分缓解（PR），71%的患者病情稳定。这种药物治疗复发/难治（r/r）CLL显示缓解者的ORR为53%，中位PFS为10-12个月。这一药物还可以使高危组患者发生缓解，显示出许多其它新型CDK抑制剂的良好发展前景。【C-myc】Myc位点位于染色体8，当与染色体14，2或22的免疫球蛋白基因发生易位时，可导致赋予淋巴细胞增殖能力的融合蛋白产生。这种突变——通常是伯基利淋巴瘤的特点——可以在其它几种淋巴瘤中观察到。在BCL-2或BCL-6共表达存在的情况下，c-myc侵袭性可能被放大。以前，如果存在c-myc染色体重排，可预测淋巴瘤的OS和PFS仍较差，尽管使用侵袭性疗法治疗。无染色体断裂的c-myc过表达是否预示预后较差是争论的关键问题。标准疗法治疗为发生缓解促进了对可能消除转基因小鼠模型myc表达的新药探索。脂质体ASO，核糖酶和叶酸联合细胞毒素药物或单独使用被检测为myc的潜在抑制剂。尽管临床前数据良好，但是myc抑制剂在临床试验中的进展令人失望。最近，一种新的化合物JQ1（结构域蛋白抑制剂）以核染色质依赖的信号转导RNA聚合酶为靶点，产生了有效的myc抑制剂，导致了r/r淋巴瘤的I期研究。【免疫疗法：调节免疫系统】抗原递呈细胞和效应T细胞之间多级相互作用的进一步理解导致了在淋巴瘤方面取得满意效果的疫苗和抗体的临床试验。利妥昔单抗作为单药或联合放射性同位素的疗效是确认不同表面抗原的强大推动力，可以发展针对不同抗原的抗体。目前有很多商业上针对临床试验不同阶段的不同淋巴瘤肿瘤抗原（比如CD2,CD19,CD22,CD23,CD30,CD40,CD52,CD80和HLA-DR）的有效抗体。在过去，以表达于B细胞淋巴瘤的不同抗原为靶点的单克隆抗体经过广泛的探讨。今后我们的探讨将集中于免疫调节药物和这一领域中其它以APC为靶点的化合物。【免疫调节药物】免疫调节药物（沙利度胺和来那度胺）是治疗淋巴瘤的有效药物。其假定作用机制多种多样，包括减少血管生成，促进免疫监视，抑制AKT/MAPK/STAT3通路，下调NF-κB通路和促进肿瘤细胞凋亡。在DLBCL中，它们的活性似乎优于非GCB亚型，它可能是以1型IFN对IL-β产物的二次缓解。单药来那度胺治疗r/r淋巴瘤的ORR为34%，CR率为12%，中位PFS为4个月。深层试验探索了在复发情况下，来那度胺治疗B细胞和T细胞淋巴瘤的疗效，包括高危细胞遗传学，来那度胺作为单药疗法显示ORR为38%，19%的患者达到CR。随后进行了导致美国FDA专家组批准来那度胺治疗复发套细胞淋巴瘤（MCL）的关键性EMERGE试验。在这项研究中，MCL患者以前接受过两种或两种以上的疗法，其中一种疗法为硼替佐米，患者接受来那度胺25mg/天，共3天，随后1周不服药，直到疾病进展或不耐受。通过这一剂量安排，来那度胺疗法的ORR为28%，缓解增长快（中位2.2个月），中位缓解持续时间为16.6个月。中位PFS为4.0个月（95%CI：3.6–5.6），中位OS为19个月（95%CI：12.5–13.9）。一项较新的报道表明来那度胺联合R-CHOP可以作为一线疗法治疗老年DLBCL，ORR和2年OS超过90%。这些研究表明免疫调节药物是一种治疗高危淋巴瘤（常规单药化疗法疗效较小的淋巴瘤）的有效新药。很多正在进行的研究正在建立这些结果，鉴定可以进一步改善疾病预后的合适组合。【趋化因子(CCL3、CCL4、CXCR5、CXCR4和CXCL12)】趋化因子有助于白细胞向破损、发炎和增殖的组织游走。在许多淋巴瘤中，这些蛋白可以激活抗凋亡途径、增加血管生成，并使淋巴瘤细胞产生耐药性。由于趋化因子的这种多维性，使其对淋巴瘤的预后有复杂的影响。例如，趋化因子CCL3和CCL4高表达的弥漫大B细胞淋巴瘤患者，其无进展生存期和总体生存期均低于趋化因子CCL3和CCL4低表达者。有些患者在被诊断为淋巴瘤数年前，其趋化因子水平就有升高的表现，这些升高的趋化因子可能通过某种慢性免疫激活促进高危患者（例如，HIV阳性患者）发展成淋巴瘤。同样，趋化因子水平升高也是T细胞淋巴瘤预后不良的标志，并且是该病一个潜在的治疗靶点，可以根据该靶点设计新的治疗方案。已经有临床前研究发现，组蛋白去乙酰化酶抑制剂和组蛋白抑制剂具有抑制趋化因子活性的作用。针对CC受体-4的人源化单克隆抗体kw-0761，在治疗复发性T细胞淋巴瘤的I期临床研究中获得了较好的疗效。随后的II期研究中显示，复发性T细胞白血病/淋巴瘤对kw-0761的总体反应率为35%，中位无进展生存率为3个月。I期临床研究和I期临床研究所取得的令人鼓舞的结果，促成研究者进行了III期随机研究（NCT01728805，目前正在进行中），以比较伏立诺他与kw-0761在治疗皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）上的优劣。这项三期临床研究，以及其他正在进行的Ⅱ期临床研究的结果，将为研究者提供更多的趋化因子抑制剂治疗T细胞淋巴瘤的有效信息。【PD-1】PD-1是CD28共刺激受体超家族的膜蛋白，表达于免疫调节性T细胞，通过与其配体（PDL1）结合抑制T细胞的激活。肿瘤的淋巴瘤细胞在表面表达PD-1，并通过PD-1对T细胞的抑制作用逃避免疫监视（图1B）。在霍奇金淋巴瘤（HL）和原发性纵膈大B细胞淋巴瘤（PMLBCL）细胞系中，染色体9p24.1的结构性放大导致PDL1表达增加，JAK–STAT通路激活，表现为不受控制的细胞增殖。PD-1在淋巴瘤中表达的预后意义存在争议。一项纳入滤泡淋巴瘤（FL）患者的西班牙研究发现PD-1的高表达可导致PFS和OS延长。随着PD-1表达强度增加（PD-1≤5%,PD-1范围6–33%hePD-133%），中位5年PFS（20,46和48%）和OS（50,77和95%）也增加。图1相比之下，克里夫诊所的研究者报道了PD-1高表达的不良预后。在FL患者群中，PD-1阳性细胞35.6的存在/高倍视野，导致10年的OS只有15%。这些矛盾的结果可以根据不同截止值用于患者分层，而且不存在脯氨酸和PD-1抗癌抗菌素子集之间的差异。尽管缺乏这种差异，开启恶性肿瘤的PD-1检查点通路在黑色素瘤和肺癌中有增加的趋势。在临床前试验中，针对PD-1