HCV治疗的目标和终点

HCV治疗的目标和终点●治疗目标为治愈HCV感染，以预防肝硬化、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）、严重的肝外表现和死亡（A1）●治疗终点为治疗结束后12周（SVR12）和24周（SVR24）时，采用灵敏的方法检测不出HCVRNA（≤15IU/mL）（即持续病毒学应答，SVR）（A1）●对于进展期纤维化和肝硬化患者，清除HCV可降低失代偿的发生率，并且虽然不能完全消除、但可以降低HCC的风险，对这些患者应继续进行HCC的监测（A1）●对于失代偿期肝硬化患者，清除HCV可减少对肝移植的需要，尚不清楚清除HCV是否影响这些患者的中、长期生存率（B2）治疗的适应症：哪些患者需要治疗？●HCV所致代偿期或失代偿期慢性肝病的所有初治和经治患者均应考虑治疗（A1）●应优先治疗显著肝纤维化或肝硬化（METAVIR评分F3~F4）患者（A1）●失代偿期肝硬化（Child-PughB或C级）患者应接受无干扰素（IFN）方案的紧急治疗（A1）●对于中度纤维化（METAVIR评分F2）患者，治疗是合理的（A2）●对于无或病情轻微（METAVIR评分F0~F1）并且没有诸如HCV相关性混合型冷球蛋白血症有关的症状性血管炎、HCV免疫复合物相关性肾病或非霍奇金B细胞淋巴瘤等肝外表现的患者，可以个体化确定治疗的适应症和时机（B1）●对于由非肝脏相关并存病所致预期寿命有限的患者，不推荐治疗（B1）基因1型HCV感染的治疗2015年，有6种治疗方案可用于基因1型HCV感染患者，包括2种包含IFN的方案和4种无IFN的方案。不应将sofosbuvir和利巴韦林联合方案用于基因1型HCV感染患者，在所推荐的方案均不能应用的情况下，根据之前的EASL临床实践指南，对于对聚乙二醇干扰素（PegIFN）-α和利巴韦林二联或PegIFN-α、利巴韦林和特拉泼维（telaprevir）或波赛泼维（boceprevir）三联方案可能发生应答的经选择的患者，这些方案仍然可以接受，直至新型直接作用抗病毒药物（DAAs）可以应用并且负担得起。基因1型包含IFN的方案1●基因1型HCV感染患者可应用每周PegIFN-α、每日基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为1000或1200mg/d）和每日sofosbuvir（400mg/d）的联合方案，治疗12周（A1）基因1型包含IFN的方案2●基因1型HCV感染患者可应用每周PegIFN-α、每日基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为1000或1200mg/d）和每日simeprevir（150mg/d）的联合方案治疗（A1）●经人群测序（直接序列分析）评估，对于在基线时NS3蛋白酶序列检出Q80K替换的基因1a亚型感染患者，不推荐该联合方案（A1）●Simeprevir应与PegIFN-α和利巴韦林联合应用12周，然后，对于初治和之前复发的患者，包括肝硬化患者，应单独应用PegIFN-α和利巴韦林治疗额外12周（总疗程24周），对于之前部分应答或无应答者，包括肝硬化患者，应治疗额外36周（总疗程48周）（B1）●应监测治疗时的HCVRNA水平，如果治疗第4周、12周或24周时的HCVRNA水平≥25IU/mL，应停止治疗（A2）基因1型无IFN的方案1●基因1型HCV感染患者可应用sofosbuvir（400mg）和ledipasvir（90mg）无IFN的固定剂量联合方案治疗，每日服用一次单片药物（A1）●无肝硬化的患者，包括初治和经治患者，应采用这一固定剂量联合方案治疗12周，不应用利巴韦林（A1）●对于无肝硬化的初治患者，如果基线时HCVRNA水平低于6×106（6.8Log）IU/mL，治疗可缩短至8周。在等待表明该范围内HCVRNA测定水平的准确性价值以及现实确认8周治疗足以获得较高的SVR率之际，对此应加以谨慎，特别是对于F3期纤维化的患者（B1）●代偿期肝硬化患者，包括初治和经治患者，应采用这一固定剂量联合方案治疗12周，每日应用基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为1000或1200mg/d）（A1）●禁忌应用利巴韦林或对利巴韦林耐受性差的代偿期肝硬化患者，应接受固定剂量的sofosbuvir和ledipasvir联合方案治疗24周，不应用利巴韦林（B1）●对于代偿期肝硬化经治患者以及存在不利于应答的预测因素，诸如血小板计数75×103/μl的患者，应用固定剂量的sofosbuvir和ledipasvir及利巴韦林联合方案治疗，可延长至24周（B2）基因1型无IFN的方案2●基因1型HCV感染患者可应用ombitasvir（75mg）、paritaprevir（12.5mg）和ritonavir（50mg）单片药物（2片，每日一次，随食物服用）以及dasabuvir（250mg）（1片，每日2次）的无IFN的固定剂量联合方案治疗（A1）●无肝硬化的1b亚型感染患者应接受这一联合方案治疗12周，不应用利巴韦林（A1）●有肝硬化的1b亚型感染患者应接受这一联合方案治疗12周，每日应用基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为1000或1200mg/d）（A1）●无肝硬化的1a亚型感染患者应接受这一联合方案，治疗12周，每日应用基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为1000或1200mg/d）（A1）●有肝硬化的1a亚型感染患者应接受这一联合方案，治疗24周，每日应用基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为1000或1200mg/d）（A1）基因1型无IFN的方案3●基因1型HCV感染患者可应用每日sofosbuvir（400mg）和每日simeprevir（150mg）的无IFN的联合方案，治疗12周（A1）●对于肝硬化患者，基于应用无IFN的其他联合方案的数据，推荐加用每日基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为1000或1200mg/d）（B1）●对于禁忌应用利巴韦林的肝硬化患者，必须考虑将治疗时间延长至24周（B1）基因1型无IFN的方案4●基因1型HCV感染患者可应用每日sofosbuvir（400mg）和每日daclatasvir（60mg）的无IFN的联合方案，治疗12周（A1）●对于肝硬化患者，基于应用无IFN的其他联合方案的数据，推荐加用每日基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为1000或1200mg/d）（B1）●对于禁忌应用利巴韦林的肝硬化患者，必须考虑将治疗时间延长至24周（B1）基因2型HCV感染的治疗对基因2型HCV感染患者的最佳一线治疗方案为无IFN的sofosbuvir和利巴韦林联合方案。对于应用这一方案失败的少量患者，其他方案可能有用。在无法应用这些选择方案的情况下，根据之前发表的EASL临床实践指南，联合应用PegIFN-α和利巴韦林仍然可以接受。基因2型方案1●基因2型HCV感染患者必须应用每日基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为1000或1200mg/d）和每日sofosbuvir（400mg），治疗12周（A1）●对于肝硬化患者，特别是肝硬化经治患者，治疗应延长至16~20周（B1）基因2型方案2●肝硬化和（或）经治患者可应用每周PegIFN-α、每日基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为1000或1200mg/d）和每日sofosbuvir（400mg），治疗12周（B1）基因2型方案3●肝硬化和（或）经治患者可应用每日sofosbuvir（400mg）和每日daclatasvir（60mg）的无IFN的联合方案，治疗12周（B1）基因3型HCV感染的治疗对于基因3型HCV感染患者，有3种治疗方案可用。联合应用sofosbuvir和利巴韦林并非最佳，特别是对于之前应用IFN和利巴韦林治疗失败的肝硬化患者。基于其他基因型以及一小群基因3型感染患者的数据，应用PegIFN-α、利巴韦林和sofosbuvir三联治疗似乎具有一定价值。无IFN的sofosbuvir和daclatasvir联合方案，应用或不应用利巴韦林，是基因3型HCV感染患者另外一种有吸引力的治疗选择。在体外，Ledipasvir对基因3型HCV的效果大大低于daclatasvir；在应用ledipasvir的临床试验中，缺少单独应用sofosbuvir和利巴韦林的对照组的情况下，难以确定ledipasvir和利巴韦林联合sofosbuvir的各自作用。因此，尽管这一联合方案已经得以应用，在等待对更多人群包括合适对照组的进一步研究之际，对于基因3型HCV感染患者，并不推荐sofosbuvir加ledipasvir联合方案。在这些选择方案均无法应用的情况下，根据之前的EASL临床实践指南，联合应用PegIFN-α和利巴韦林仍然可以接受。基因3型方案1●基因3型HCV感染患者可应用每周PegIFN-α、每日基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为1000或1200mg/d）和每日sofosbuvir（400mg）的联合方案，治疗12周（B1）●对于sofosbuvir加利巴韦林治疗后未获得SVR的患者，这一联合是有价值的选择方案（B1）基因3型方案2●基因3型HCV感染患者可应用每日基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为1000或1200mg/d）和每日sofosbuvir（400mg），治疗24周（A1）●对于肝硬化经治患者以及sofosbuvir加利巴韦林治疗后未获得SVR的患者，这一治疗并非最佳，应提供其他治疗选择方案（B1）基因3型方案3●无肝硬化的基因3型HCV感染患者可应用每日sofosbuvir（400mg）和每日daclatasvir（60mg）的无IFN的联合方案，治疗12周（A1）●有肝硬化的基因3型HCV感染初治和经治患者应接受这一联合方案，每日应用基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为1000或1200mg/d），治疗24周。在这一人群中，等待进一步数据，对应用利巴韦林的12周方案与应用或不应用利巴韦林的24周方案进行比较（