HP的治疗

幽门螺旋杆菌感染治疗新进展新疆自治区人民医院消化科黄晓玲幽门螺旋杆菌（HP）历史卡波西肉瘤（Kaposi’ssarcoma，KS）是一种较少见的以梭形细胞增生和血管瘤样结构为特征的恶性肿瘤。目前研究KS发病与人类8型疱疹病毒(HHV-8)感染密切有关。根据临床表现、流行特点及预后的不同，分为4型：经典型、非洲型（也称地方型）、医源型（也称免疫抑制型）及艾滋病相关型(HIV/AIDS相关型)。新疆地区为艾滋病感染的高发地区，近年来艾滋病的传播，HIV/AIDS相关型卡波西肉瘤明显增多.马歇尔和沃伦先驱性的发现，使胃溃疡从原先人们眼中的慢性病，变成了一种采用短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂就可治愈的疾病----2005年诺贝尔奖的颁奖词幽门螺杆菌(HP)电镜下螺杆状Hp电脑模拟Hp菌株（10,000）幽门螺杆菌感染特点:传染性、普遍性、隐蔽性幽门螺杆菌能在人体内生长、繁殖，又能通过粪便及唾液排出体外，人是幽门螺杆菌的传染源通过口-口传播、粪-口传播、内窥镜传播或密切接触传播我国是一个幽门螺杆菌感染高发国家无症状人群普查，幽门螺杆菌感染率40-60％胃炎、胃十二指肠溃疡和胃癌患者约90％世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率美国/加拿大30-40%西欧30-50%东欧70-90%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亚20%亚洲70-80%慢性活动性胃炎的病原菌消化性溃疡的重要致病因子低级别胃MALT淋巴瘤的重要致病因子胃癌的Ⅰ类致癌原目前大量研究表明：幽门螺杆菌与胃外疾病的关系：不明原因缺铁性贫血（IDA）特发性血小板减少性紫癜（ITP）自身免疫性胃炎（AIG）肠易激综合征（IBS）心脑血管疾病、糖尿病、皮肤等疾病维生素B12缺乏讨论的问题：HP现症感染惊慌？根除最合适的适应症与根除方案如何治疗？我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成第一次：1999年，海南会议，提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表第二次：2003年，安徽桐城会议，提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识”，于2004年发表第三次：2007年，江西庐山，召开的“第三届全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见第四次：2012年，江西井冈山，“第四届全国Hp感染处理共识会”达成的共识。以2007年庐山共识报告为基础，参考国际上最新的亚太地区、世界胃肠病组织、马斯特里赫特（MaatrichtⅣ）共识报告，并结合我国Hp感染国情修订而成。幽门螺杆菌诊治的共识经历阶段MaastrichtⅠ（1996）MaastrichtⅡ（2000）MaastrichtⅢ（2005）MaastrichtⅣ（2012）海南三亚共识(1999）安徽桐城共识（2003）江西庐山共识（2007）江西井冈山共识（2012）我国共识欧洲共识幽门螺杆菌诊治的共识（最新）MaastrichtⅣ（2012）井冈山共识（2012）欧洲共识我国共识Hp感染诊断标准：符合下述3项之1可诊断为Hp现症感染：①胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养结果3项中任1项阳性；②13C或14C-UBT阳性；③HpSA检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。HP阳性疾病强烈推荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）√胃MALT淋巴瘤√萎缩性胃炎√胃癌术后患者√胃癌患者的一级亲属√个人强烈要求治疗者√HP阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除手术胃次全切除√计划长期使用NSAID（包括低剂量阿司匹林）√长期服用PPI√胃癌家族史√特发性血小板减少性紫癜√其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）√不明原因的缺铁性贫血√个人强烈要求治疗者√欧洲共识我国共识Hp根除治疗适应证根除Hp的益处:根除Hp具有诸多益处：可促进溃疡愈合显著降低溃疡复发率治疗低级别胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤长期缓解功能性消化不良预防胃癌等---幽门螺杆菌诊治井冈山共识（2012）我国共识1、长期服用PPI：蒙古沙鼠模型研究显示，PPI可加速或增加胃癌发生率。长期服用PPI治疗GERD患者均需根除HP。2、治疗所有HP阳性者：但如无意治疗，就不要进行检测。因此要根据根除适应症进行HP检测，不应任意扩大检测对象。幽门螺杆菌诊治MaastrichtⅣ（2012）欧洲共识1.强烈证据表明根除HP可降低胃癌发生的危险性。2.溃疡病维持治疗：根除HP治疗后，无并发症的十二指肠溃疡，不推荐延长质子泵抑制剂PPI抑酸治疗。胃溃疡和有并发症的十二指肠溃疡仍需延长质子泵PPI治疗。3.HP阳性出血性溃疡：应在重新进食时就开始根除。幽门螺杆菌治疗方案：MaastrichtⅣ克拉霉素低耐药率地区克拉霉素高耐药率地区一线方案二线方案三线方案标准三联疗法或序贯疗法或伴同疗法铋剂四联疗法或左氧氟沙星三联疗法铋剂四联疗法（如无铋剂，序贯疗法或伴同疗法）左氧氟沙星三联疗法基于药敏试验结果标准三联方案：1、PPI+克拉霉素+阿莫西林2、PPI+克拉霉素+甲硝唑铋剂四联方案：铋剂+PPI+四环素+甲硝唑序贯疗法：两个5d组成：前5dPPI+阿莫西林后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑伴同疗法：将序贯疗法中的3种抗生素和PPI合起来一起服。左氧氟沙星三联方案：左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素。幽门螺杆菌治疗方案：井冈山共识井冈山共识重视方案：首选四联疗法，标准剂量PPI+标准剂量铋剂+2种抗菌素废除一、二、三线，只分初始和补救对铋剂有禁忌者或证实HP耐药率仍较低时，可选用非铋剂方案。包括标准三联方案、序贯疗法和伴同疗法疗程10-14天，废弃7天（适当增加疗程可在一定程度上提高疗效）标准三联疗法（2方案）根除率已低于或远低于80%国际上推荐--序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势伴同疗法--我国缺乏相应资料（同时服用3种抗菌素—增加不良反应，治疗失败后抗菌素选择余地减少）标准三联方案：1、PPI+克拉霉素+阿莫西林2、PPI+克拉霉素+甲硝唑序贯疗法：两个5d组成：前5dPPI+阿莫西林后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑伴同疗法：将序贯疗法中的3种抗生素和PPI合起来一起服。推荐的根除方案:铋剂PPI（质子泵抑制剂）2种抗菌药物枸橼酸铋钾埃索美拉唑雷贝拉唑奥美拉唑兰索拉唑...等阿莫西林克拉霉素左氧氟沙星呋喃唑酮四环素甲硝唑...等四联疗法：铋剂+PPI+2种抗菌药物推荐用于根除治疗的6种抗生素抗菌药物耐药率1甲硝唑60%-70%2左氧氟沙星30%-38%3克拉霉素20%-38%4阿莫西林1%-5%5呋喃唑酮1%-5%6四环素1%-5%推荐的四联方案：抗生素剂量和用法方案抗菌药物1抗菌药物21阿莫西林1000mg，2次/d克拉霉素500mg，2次/d2阿莫西林1000mg，2次/d左氧氟沙星500mg，1次/d或200mg，2次/d3阿莫西林1000mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d4a四环素750mg，2次/d甲硝唑400mg，2次/d或3次/d4b四环素750mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d抗菌药物组成方案：青霉素不过敏青霉素过敏①阿莫西林+克拉霉素②阿莫西林+左氧氟沙星③阿莫西林+呋喃唑酮④四环素+甲硝唑或呋喃唑酮①克拉霉素+左氧氟沙星②克拉霉素+呋喃唑酮③四环素+甲硝唑或呋喃唑酮④克拉霉素+甲硝唑疗程：鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10或14天HP根治失败后的策略延长治疗疗程、增加药物剂量。使用高效PPI制剂。选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药HP根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素。对连续治疗失败者，建议间隔3～6个月之后再进行Hp根除治疗。开发抗Hp新药，努力研制Hp疫苗。两次治疗失败后的再治疗评估再次根除治疗的风险-获益比以下疾病获益大：1、胃MALT淋巴瘤2、并发症的消化性溃疡3、胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎、或严重萎缩性胃炎等）4、有胃癌家族史有经验的医师设计药敏试验注意问题：1、强调个体化原则：方案、药物和疗程的选择：考虑抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史、潜在不良反应、根除适应症、伴随疾病、年龄及获益大小2、根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如为补救治疗，建议间隔2-3个月。3、抑酸剂在根除方案中起重要作用：选择耐信、雷贝拉唑等可提高根除率Hp感染根除的诊断标准：根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周后进行，首选方法为UBT。符合下述3项之1，可判断为Hp根除：①13C或14CUBT阴性；②HpSA检测阴性；③基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。存在的问题（1）HP根除的适应症掌握不严且过滥根据《幽门螺杆菌共识》中确定的适应症的仅占8.1%HP感染的诊断标准不规范符合全国共识意见中的诊断标准仅占45.9%存在的问题（2）抗HP方案不规范抗生素使用不合理疗程太长……根除HP规范治疗规范诊断