ICU病人镇痛镇静治疗在临床中的应用与评价

ICU病人镇痛镇静治疗在临床中的应用与评价••引言•ICU病人镇痛与镇静治疗指征•ICU病人镇痛镇静治疗的常用药与不良反应•ICU病人镇痛镇静治疗后的观察与评价•镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护引言•定义•原因•目的与意义•地位•定义：镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。•原因：•１．自身严重疾病的影响•２．环境因素•３．隐匿性疼痛•４．对未来命运的优虑ICU病人镇痛镇静的目的与意义1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；2.帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；ICU病人镇痛镇静的目的与意义3.减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，保护病人的生命安全；4.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。•附：•镇痛与镇静治疗并不同等，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先施实有效的镇痛治疗。•镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺。ICU病人镇痛镇静指征：1.疼痛2.焦虑3.躁动4.谵妄5.睡眠障碍疼痛•疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉•用镇痛的方法减轻或消除机体对痛觉刺激的应激反应及病理生理损伤所引起的不良反应。焦虑•一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态•我们通过充分镇痛、完善环境和使用镇静药物,以减轻焦虑保持病人舒适•焦虑病人应在充分镇痛后开始镇静躁动•一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态•躁动的病人一般不会配合床边诊断和治疗，采取镇痛镇静治疗以完成诊断和治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受ICU的日常操作和治疗谵妄•多种原因引起的一过性的意识混乱状态如:1.焦虑2.麻醉3.代谢异常4.缺氧5.循环不稳定6.神经系统病变通常表现为1.精神状态突然改变或情绪波动2.注意力不集中3.思维紊乱4.意识状态改变5.伴有或不伴有躁动状态6.整个白天醒觉状态波7.睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒8.情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有通过镇痛镇静治疗减轻谵忘,使其舒适谵妄•研究表明机械通气病人谵妄发病率可达70－80%，且谵妄病人，尤其是老年人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加•不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动睡眠障碍•睡眠障碍的类型：失眠过度睡眠睡眠－觉醒节律障碍•睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能睡眠障碍•失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠是ICU病人极为常见的一种睡眠障碍•ICU病人的睡眠特点：短暂睡眠，醒觉和快速动眼（REM）睡眠交替•采取镇痛镇静治疗,改善环境的方法,提高睡眠质量,舒缓紧张情绪ICU病人镇痛镇静治疗的常用药与不良反应•苯二氮卓类药物•安定类药物•丙泊酚注射液•力月西注射液•曲马多注射液•芬太尼注射液药物特点咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的2~3倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于急性躁动病人。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。氯羟安定起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用，缺点易于在体内蓄积，苏醒慢。安定抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快，用于急性躁动病人的治疗，反复用药可致蓄积而使镇静作用延长丙泊酚（力蒙欣）•丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物•特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。•丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。但对此药或其中的乳化剂成分过敏者禁用。苯二氮卓类药物•苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它具有催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用。•反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生•该类药物有可能引起反常的精神作用（如愤怒无意识运动对抗等）。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长，尤其是儿童和老年患者。•对苯二氮卓类过敏者及妊娠头三个月的孕妇急性闭角性青光眼的患者禁用。力月西•作用:镇静催眠顺行性遗忘作用抗焦虑抗惊厥肌松•不良反应:年老或呼吸功能不全的病人，尤其在静脉注射时，注射过快或剂量过大时，可能会发生呼吸抑制或暂停，因此须有呼吸辅助设施，才能使用本品；•注射本品时，血压会有轻度下降；•对苯二氮卓类药物过敏的病人，妊娠早期的病人不可使用本药。•禁忌症:对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用。芬太尼•作用:全麻诱导及术中术后镇痛•不良反应：恶心呕吐呼吸抑制心动过缓低血压和肌肉强直，但在停药或减慢速度后几分钟内即可消失•禁忌症：对此药过敏者重症肌无力及易致呼吸抑制病人禁与血血清血浆等血制品经同一路径给药支气管哮喘者禁用曲马多（舒敏）•作用：手术后予以镇痛作用及减轻患者寒颤．•不良反应：最常见的是恶心和眩晕，还有心血管系统症状如心悸，心动过速，体位性低血压，心源性虚脱，还有比较罕见的心动过缓及高血压．•中枢和外周神经系统异常如头痛，精神不振．•神经异常如幻觉，错觉，睡眠紊乱．•视觉异常如视力模糊（比较罕见）．•呼吸系统异常有报道加重哮喘．•胃肠道异常如呕吐，便秘，口干．•皮肤及附件异常如出汗，瘙痒，风疹，皮疹．•泌尿系异常如排尿异常（比较罕见）．•注意事项：对有头部损伤，休克，不明原因的神志模糊，呼吸中枢及呼吸功能异常，颅内压增高的患者，应用此药时应特别小心．盐酸艾司洛尔(欣洛平)•作用:用于心房颤动,心房扑动时控制心室率.•围手术期高血压．•窦性心动过速．.•不良反应:大多数不良反应为轻度,都为一过性.最重要的不良反应是低血压.•注意事项:高浓度给药(10mg/ml)会造成严重的静脉反应，包括血栓性静脉炎，２０mg/ml的浓度在血管外可造成严重的局部反应，甚至坏死，故尽量经大静脉给药．•糖尿病患者应用时应小心，因本品可掩盖低血糖反应．•支气管哮喘患者慎用．•用药期间应监测血压，心率，心功能变化．甲硫酸新斯的明•作用：用于手术结束时拮抗非去极化肌肉松弛药的残留肌松作用，重症肌无力，手术后功能性肠胀气及尿潴留，减慢心率作用•不良反应：本品可致皮疹．大剂量使用时可引起恶心，呕吐，腹泻，流泪，流涎等．严重时可出现惊厥，昏迷，语言不清，焦虑不安，恐惧甚至心脏停博．•注意事项：过量，常用阿托品对抗．•甲状腺功能亢进症及帕金森症等慎用．氯化琥珀胆碱（司可林）•作用：用于全身麻醉时气管插管和术中维持肌松．•不良反应：对于严重烧伤，软组织损伤，腹腔内感染，破伤风，瘫痪及偏瘫等患者在本品作用下可引起异常的大量K+外流致高血钾症，产生严重室性心律失常甚至心博停止．也可引起心动过缓，结性心律失常和心博骤停．•不良反应：（１）不具备控制或辅助呼吸条件时，严禁使用．•（２）忌在病人清醒下用药．•（３）严重肝功能不全，营养不良，晚期癌症，严重贫血，年老体弱，严重电解质紊乱等患者慎用．•（４）预先用阿托品可防止本品对心脏的作用．•（５）用此药时不能用新斯的明．仙林•作用：用于全麻时的气管插管及手术中的肌松剂．•不良反应：过敏反应及临床可偶发局部或全身的类组胺反应．•注意事项：本品可致呼吸肌肉松弛应于机械通气，至自主呼吸恢复．•对重症肌无力，或肌无力综合症患者应慎用．乌拉地尔•作用：治疗高血压危象（如血压急骤升高），重度和极重度高血压，难治性高血压以及控制围手术期高血压．•不良反应：可出现头痛，头晕，恶心，呕吐，出汗，烦躁，乏力，心悸，心律不齐．胸部压迫感或呼吸困难等症状．•注意事项“血压骤然下降可引起心动过缓甚至心脏停博．•对本品过敏者，如出现皮肤瘙痒，潮红及皮疹应停用此药．ICU病人镇痛镇静治疗后的观察与评价一．疼痛评估常用评分方法有:1.数字评分法（Numericratingscale,NRS）2.面部表情评分法（Facespainscale,FPS）0246810不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍疼痛评估1.数字评分法（NRS）NRS是一个从0－10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍疼痛评估2.面部表情评分法（FPS）由六种面部表情及0－10分（或0－5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。二、镇静评估•肌肉活动评分法（MAAS）分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令•四.睡眠观察与评价病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标,没有自诉能力,应由护士系统观察病人睡眠时间,也可采取图片示意等方法来评估睡眠制量镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护镇痛镇静治疗对病人各器官功能的影响是ICU医生必须重视的问题之一。在实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。1.呼吸功能（1）镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响（2）镇痛镇静治疗期间呼吸功能监测（3）加强护理及呼吸治疗预防肺部并发症2.循环功能（1）镇痛镇静治疗对循环功能的影响（2）镇痛镇静治疗期间循环功能监测3.神经肌肉功能（1）镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响（2）神经肌肉阻滞治疗对神经肌肉功能的影响4.消化功能5.代谢功能6.肾功能7.凝血功能8.免疫功能谢谢大家!