ICU诊疗常规危重症的诊断

ICU诊疗常规危重症的诊断极危重监护班实行坐班制，记录急会诊意见及病情变化，写好交接班记录及签名。巡视极危重病区，观察危重病人生命征及病情变化，注意病人的安全防范。危重病人急诊处理及操作，如呼吸道管理、拍背吸痰（主管医师不在时），需要动态观察的项目如血糖、血气及科室以外的血气分析等。追查极危重病人的急诊检验结果如脑脊液、E4A、胸片等。规章制度危重监护班：负责收治新病人，写好交接班记录及签名，保持医师办公室、监护室卫生。巡视危重病患儿并及时处理急诊情况。接待病儿家属临时探视，安排或办理病人的转科、出院。分发化验单并及时处理，其他临时性事务如外出检查等。晚上11：30后才能睡觉，抢救极危重病人时当班医师都必须在场。规章制度白班：处理好自己主管的病人协助科内工作如陪同危重病人的外出检查等规章制度病人收治：以三测单为准：超过15分钟的由当班医生收治15分钟内由当班医生负责急诊处理如退热、补液、上氧等。规章制度与病人家长交流：病情变化及时与家长谈话交待病情。未愈病人出院一定要家长签字，写好门诊病历，出院诊断及医嘱应当全面，上级医生查看及签名。家长要求复印资料应在医务科同意后由主管医生或值班医生陪同。规章制度劳动纪律：当班医生除与家长谈话及外出检查或拿血气标本等情况外必须在监护室监护室内。危重患儿外出检查必须有医生陪同。特殊药品需经上级医生批准方可使用。上班时间不能吃东西，禁止在监护室内看娱乐类报刊杂志、听收音机等。休息时间必须早查房；进修期间法定节假日可提前或推后连休。其他原因休假需经医务科批准方可。规章制度病历收新病人用做好的病例，注意节约纸张；C,D型病历不能用表格式病历；入院诊断及时用红笔修正补充；首次病志中的拟诊讨论要有鉴别诊断；12小时内要有主治医师查房，24小时内要有三级查房记录。病历诊断病因诊断病理诊断解剖诊断功能诊断并发症诊断或合并症诊断病历每次血气分析均要有病志分析，重点病人每班要有病志，病情变化或进行了相关处理的要有病志（退热，使用强心药，镇静，利尿等）。病历报告顺序粘贴格式：三大常规血气，微量血糖血液标本如血生化等（生化单不论多大均要裁减整齐帖单）体液标本如脑脊液、胸腹腔积液、心包积液等各种培养结果特殊检查（心电图，脑干听力诱发电位等）病历粘贴方法：验单与病历大小相同的可单页夹在病历中，例如：痰/血培养，胸片，B超，脑电图等，按日期排列。第一张验单要遮盖住湖南省儿童医院的眉标，上下左右对齐（裁至合适大小）；每张都要标明时间，项目名称，及结果的+/-。病历医嘱护士已签名的临时医嘱不能取消。长期医嘱、临时医嘱最后的少量空行不要时划竖线/接下一页。PPD皮试尽量写在医嘱左侧，留下写皮试结果的地方。必须重抄的医嘱请先与护理部商量好，底稿须保留。医生操作完成后尽快签名，特别是血气分析及血糖不要漏签名。腰穿及各种操作要局麻，测脑压要开医嘱。医嘱胃肠减压开长期医嘱，需绝对卧床的重病人（如头罩上氧）开床上擦浴Qd。口腔护理（Tid）、臀部护理等开长期医嘱，并在临时医嘱上开药。(口泰、烧伤湿润膏、儿肤康、克霉唑软膏等)留置导尿管的病人要开医嘱，并开尿道口护理bid。SPO2、BP、动态血压监测（休克期几小时～几天）、小抢救要开医嘱。小抢救：专门医生现场抢救病人，严密观察记录病情变化，抢救涉及两科以上及时请院内会诊，有专门护士配合。医嘱检查：及时恰当常规检查：三大常规，血生化（电解质、血糖、肝功能、心肌酶），PPD皮试。呼吸道感染：呼吸道病毒八项，痰培养，咽拭子支原体培养（酌情），胸片。发热查因：ASO，ESR，RF，抗核抗体，EBV-IgM，呼吸道病毒八项，肥达氏反应，血培养（普通，高渗）。区分病毒与细菌感染：CRP、ESR、降钙素原。小婴儿查TORCH医嘱抢救医嘱：（示例，5kg患儿）11：42大/中/小抢救1次心肺复苏术胸外心脏按压（要签名）复苏囊加压给氧（要签名）1：10000肾上腺素0.1mg/kg次ivst11：44经口/经鼻气管插管1次11：471:1000肾上腺素0.5mg/kg次气管内滴入st11：521:10000肾上腺素0.1mg/kg次11：571:10000肾上腺素0.1mg/kg次若心率仍未恢复，可以此剂量5分钟重复一次注：可穿插使用其他药物，如：碳酸氢钠（5%soda3--5ml/kg+等量5%糖水稀释），利多卡因（1mg/kg次）室颤时医嘱机械通气医嘱：机械通气护理常规＊＊呼吸机机械通气呼吸功能监测NS2~4ml气管内滴入q4~6h(根据痰量调整)拍背气管内吸痰q4~6h（头部制动的拍背）口鼻腔吸痰q2~4h临时医嘱经口或经鼻气管插管禁食4~6小时气管内痰培养医嘱撤离呼吸机医嘱：有胃及静脉通道，拔管前禁食4~6小时（临时医嘱）拔管前半小时D.X.M0.5mg/kgiv（临时医嘱）充分拍背吸痰后带负压拔管，动作迅速。拔管后间隔1—2个小时临时给予超雾1—2次，长期医嘱中根据病情开雾化。拔管后停与呼吸机相关的医嘱。气管内痰培养，撤机后1小时复查血气，注意观察患儿的呼吸，缺氧的情况及血气结果医嘱输血医嘱（必须签同意书）输血前全套、交叉合血、定血型，预约同型血制品（名称，剂量）开输血申请单以及红色三联单，晚上20元白天10元，紧急拿血开派车费。地米0.3mg/kgiv或非那根0.5mg/kgim（输血前半小时）开始输血：例如：同型浓缩红细胞0.75uivgtt速度宜慢（浓缩红0.75u/袋相当于全血200ml）同型浓缩血小板1.5uivgtt速度宜快，半小时到一小时输完（血小板1.5u或3.0u/袋）输后生理盐水20mlivgtt冲管从血库拿回的血不能退。医嘱腰穿医嘱：腰穿前适当镇静：水合氯醛/安定（开医嘱）腰穿1次0.2%利多卡因5ml局麻用开相关脑脊液检查单去枕平卧4--6小时医嘱小儿危重病例评分准确把握病情，预测死亡危险性。客观、全面、简便、符合小儿特点不适于新生儿及慢性疾病的危重状态。首次评分应在24小时内完成，依据最异常测值；某项测值正常，短期内变化可能的再评分时按原值评分。患儿病情分度：分值80，非危重；80～71，危重；≤70，极危重。不吸氧条件下测血PaO2。危重程度评介简化评估法结果与标准方法相比一致率超过80%去掉2项或5项指标后，非危重、危重、极危重的分值标准应分别乘以系数0.8和0.5，前者为80、64、56，后者为50、40、35。危重程度评介改良急性肺损伤评分肺实变PaO2/FiO2ml/cmH2O/kgPEEP0无≥300＞0.85≤411/4225~2290.75-0.855-622/4175~2240.55-0.747-833/4100~1740.30-0.549-114全＜100＜0.30≥12危重程度评介最后得分无肺损伤0急性肺损伤0.1-2.5严重肺损伤(ARDS)2.5最后得分为总分除以计分项目数:如一患儿评分，胸片3、低氧血症4、顺应性3、PEEP1其总分应为3+4+3+1=11，计分项目数为４，故该患儿最后得分为11/4=2.75危重程度评介心血管功能障碍在一小时内已给予≥40ml/kg等张液输注的情形下，符合以下任何一项血压下降小于同年龄第5百分位或收缩压＜同年龄正常值以下2个标准差需血管活性药物血压才能维持在正常范围（多巴胺5ug/kg或给予任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素）以下任何2点无法解释的代谢性酸中毒：碱缺失5.0mEq/L动脉血乳酸水平增高正常年龄上限的2倍少尿：尿量0.5ml/kg/hr毛细血管充盈时间延长5秒核心温度与体表温度相差3℃危重程度评介呼吸系统符合以下任何一项PaO2/FiO2300,须排除紫绀型心脏病或已有肺部疾病患儿PaCO265mmHg或较PaCO2基线值提高20mmHg以上证实需氧（吸氧流量经试验降不下来）或须50％氧浓度才能维持氧饱和度≥92％需要非选择性有创或无创机械通气病儿危重程度评介神经系统符合以下任何一项格拉斯哥昏迷评分≤11神志急速变化，格拉斯哥昏迷评分较原先的不正常状态下降≥3分危重程度评介血液系统符合以下任何一项血小板计数下降＜80,000/mm3或血小板计数比前3天内最高值下降50％（适用于慢性血液/肿瘤病人）INR2危重程度评介肾脏血清肌酐同年龄正常值上限2倍或本人肌酐基础值2倍肝脏符合以下任何一项总胆红素≥4mg/dl（不适用于新生儿）ALT为同年龄正常值2倍以上危重程度评介单项指标：呼吸系统已经或可能要气管插管、切开，机械通气；急性呼吸道病变可能进展为呼衰或完全性气道梗阻吸氧浓度＞0.5需要频繁或持续吸入或雾化给药危重程度评介单项指标：心血管系统休克心肺复苏后致命的严重心律失常（室上速＋心衰，阵发性室性心动过速，房（室）扑、颤，病窦综合征，Ⅱ以上房室阻滞，心室内传导阻滞（双束支以上）心衰伴心肺功能不稳定需监护动脉、中心静脉及肺动脉压的危重程度评介单项指标：神经系统惊厥持续状态；可能危及气道的昏迷急性中枢神经系统感染伴代谢、呼吸、血流动力学异常或颅高压进行性神经肌肉功能障碍脑室外引流危重程度评介单项指标：血液急性贫血危象，Hb＜50g/L或24小时Hb下降一半；严重的凝血功能障碍DIC；危重程度评介单项指标：代谢糖尿病酮症酸中毒严重的电解质紊乱血钠＜110mmol/L或＞160mmol/L，血钾＜2.5mmol/L或＞7.0mmol/L，血钙＜0.6mmol/L，血镁＜0.6mmol/L；PH＜7.15或HCO3+＜8mmol/L；PaO245mmHg或PaCO265mmHg危重程度评介单项指标：胃肠系统急性严重性胃肠出血导致血液动力学及呼吸状况不稳定的急诊内镜取异物术后急性肝衰竭导致昏迷、血液动力学及呼吸状况不稳定的危重程度评介单项指标：肾脏肾衰竭需要急性血液透析、腹膜透析及其它持续肾脏替代治疗的急性横纹肌溶解伴肾功能不全危重程度评介多系统及其它服毒及药物过量伴潜在的多器官系统功能代偿不全MODS可疑的或明确的恶性高热电击伤或其他的室内或环境损伤（如雷电伤）需要应用特殊监护、综合干预措施，或者用药剂量、速度等超出了普通病房的允许范围。危重程度评介1）中枢神经系统评分：神志颅内压瞳孔呼吸肌力0清醒正常正常正常正常1烦躁或嗜睡上升忽大忽小或尺钝不规则上升2昏迷＞200不等大、固定、光反射消失很不规则持续上升或痉挛危重程度评介2）呼吸功能评分神志紫绀呼吸困难呼吸频率呼吸节律0清醒无无正常正常1烦躁或嗜睡轻鼻扇或三凹征较快偶不规则2昏迷重点头呼吸或下颌呼吸很快或减慢不规则危重程度评介3）心功能评分心率紫绀呼吸频率心音或心胸比肝脏0正常无正常正常0.55正常1较快或慢轻较快低钝0.55~0.7肋下2cm2甚快或慢重甚快更低钝或奔马律0.72cm危重程度评介4）循环功能评分心率紫绀收缩压尿量四肢温度或皮肤循环0正常无正常正常正常1较快轻较低少尿较凉3~4秒2甚快重甚低无尿甚凉4秒危重程度评介5）急性肾功能评分BunK+BP尿尿比重07.5正常正常正常正常17.5~155.5~6婴儿110,儿童130少尿2次以上比重1.0182156婴儿130,儿童150无尿2次以上固定1.010危重程度评介呼吸平均次数：新生儿40次/分，婴儿30次/分，幼儿25次/分，4~7岁23次/分次。呼吸频率：较快1.5倍正常，甚快2倍正常，减慢0.7倍正常。紫绀轻度：一般给氧10分钟内口唇青紫消失；重度：一般给氧10分钟以上口唇青紫不消失。危重程度评介SPO2与PaO2的换算：SPO290~100%，PaO2=5.5×SPO2－444SPO250~89%，PaO2=0.8×SPO2－18危重程度评介肝大：较正常增大2cm以内；较正常增大2c