H型高血压与中国心脑血管疾病的防治

北京大学第一医院PekingUniversityFirstHospitalH型高血压与中国心脑血管疾病的防治霍勇北京大学第一医院北京大学第一医院PekingUniversityFirstHospital报告内容•我国心脑血管疾病防治的特点•H型高血压与脑卒中防治•H型高血压与整体心脑血管疾病防治2020/1/102美国BiochemCellBiol.2007;85:157–163.Health,UnitedStates,2008,Chartbook.CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.中美心脑血管疾病死亡率趋势比较中国脑卒中死亡率为何高发？2020/1/103中国心血管疾病防治经历了从重治轻防到干预危险因素、构筑心血管第一防线的蜕变心血管疾病防治阵线第一道防线Framingham研究发现：高血压合并其他危险因素越多，心血管风险越高收缩压150-160++++++TC240-262-+++++HDL33-35--++++糖尿病---+++吸烟----++ECG-LVH-----+KannelWB.AJH2000;13:3S–10S10年发生心血管事件风险(%)06121824303642AsiaPacificCohortStudiesCollaboration,etal.JEpidemiolCommunityHealth.2007Feb;61(2):115-21.亚洲人群包括日本、韩国、新加坡的6个队列研究(172,077例)、中国6个队列研究(25,682例)Framingham人群源自Framingham研究(6,053例)一项亚太组织研究同样显示，血压升高在亚洲人群心血管事件的风险度高于Framingham人群国人缺血性心血管病评分系统中，血压与心血管事件风险的相关性远高于其他危险因素国家“十五”攻关“冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”课题组.中华心血管病杂志.2003,31(12):893-901高血压是国人心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖报告内容•我国心脑血管疾病防治的特点•H型高血压与脑卒中防治•H型高血压与整体心脑血管疾病防治2020/1/109STOP-1SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138YearofPublicationAverageage(yrs)No.patientsrandomizedNo.strokesStudyAcronymTotal223316271.37BloodPressure2001;10:190-2*StudieswereconductedinChina*StudywasconductedinJapanStroke:MIratio1.541.6313.001.586.561.411.041.545.001.041.02No.MI高血压患者中脑卒中发生率高于心梗亚洲人群，尤其是中国人群的脑卒中和心梗比例远大于西方人群2020/1/1010BloodPressure2001;10:190-192.欧洲卒中风险升高22%亚洲卒中风险升高53%10收缩压每升高10mmHg我国脑卒中高发的重要原因：高同型半胱氨酸血症？2020/1/1011NEnglJMed.2006;354(15):1567-77.PekingUniversity(HealthSciences).2007;(39):614-618.StaessenJA,etal.Lancet.2000;355:865-872ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-1252ReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009).中国2型糖尿病防治指南(2007年版).Health,UnitedStates,2008,Chartbook.CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.中美患病率比较对比观察项美国中国高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%3%血同型半胱氨酸（Hcy）水平约10-12mol/L约15mol/L我们的安庆巢式病例对照研究发现高Hcy和高血压协同作用显著增加心脑血管事件的风险2020/1/1012研究目的：–评价我国人群高Hcy与心脑血管事件的关联–高血压与高Hcy对心脑血管事件的联合作用–MTHFR基因型、高Hcy血症对心脑血管事件发生的修饰作用研究方法：–巢式病例对照（1995-2006）–人群：安庆地区，39165人–平均随访期：6.2年–病例：随访中发生心脑血管事件存活或死亡的病人–对照：按照年龄、性别、入组时间进行配对我们提出H型高血压的概念•伴有血浆Hcy水平升高(10μmol/L)的原发性高血压；•六大城市研究（北京、上海、南京、沈阳、哈尔滨、西安）资料显示我国高血压人群中75%为H型；•山西太原社区高血压人群中：95.4%；•深圳蛇口医院27家社康中心：69.7%。2020/1/1013HuandXu:JChineseInternMed2008LiJ,HuoY,etal.JPekingUniversity(HealthSciences)2007;(39)614-8我国H型高血压比例达70%-95%2020/1/1014为何是H型高血压？高血压是我国心脑血管疾病的首位危险因素高Hcy和高血压的协同作用在其中发挥着重要的角色同型半胱氨酸代谢MTHFR基因多态性TT基因型与高血压共同作用增加心脑血管事件的风险2020/1/1015中国脑卒中一级预防研究ChinaStrokePrimaryPreventionTrial(CSPPT)2020/1/1016主要终点:首发脑卒中样本量:20702人入组标准：高血压45-75岁无卒中史持续时间:5年开始时间：2008年分层MTHFRTC677T2020/1/1016CSPPT研究进展2008年5月-2009年8月安徽安庆和江苏连云港完成所有病人的入选；2013年2月28日所有病人平均随访48个月；2013年7月11日DSMB中期分析两组疗效显著差异，建议中止研究；2013年7月30日指导委员会会议二次揭盲，建议中止研究；2013年8月所有病人出组访视；2013年11月22日最后一次终点事件审核委员会会议；2013年12月-2014年6月完成盲态数据清错；2014年5月15日最终版统计计划书制定；2014年6月20日数据锁定，一级揭盲。2020/1/1017高血压MTHFR677TT脑卒中HCY升高脑卒中H型高血压意义之一阐明中国人群脑卒中高发的重要原因2020/1/10182020/1/1018卒中MTHFR-677TT基因型高血压H型高血压高血压强化降压和强化降低HCY降压和降低HCY降压300万人5000万人1.5亿人2亿人降低脑卒中发病率约25-30%H型高血压意义之二指明脑卒中防控的重要措施：补充叶酸2020/1/1019D报告内容•我国心脑血管疾病防治的特点•H型高血压与脑卒中防治•H型高血压与整体心脑血管疾病防治2020/1/1020BMJ,2002;325;1202-1206Hcy与冠心病也密切相关国际多项补充叶酸的RCT研究结论不一尚未发现补充叶酸对冠心病的明显疗效•维生素治疗使脑血管疾病死亡减少37％林县研究•复合B族维生素治疗未使主要终点事件显著下降VISP•复合B族维生素治疗显著降低卒中风险达25%HOPE2•复合B族维生素治疗未使主要终点事件显著下降NORVIT•复合B族维生素治疗使血管性死亡显著降低14%VITATOPS•…………2020/1/1022•研究人群已经补充叶酸•多为合并心脑血管疾病的高危人群的二级预防•其他药物的合并应用原因思考一：低叶酸人群复杂的成因低叶酸摄入减少吸收不良转运受阻代谢障碍2020/1/1023•煎炒烹炸烹饪方式的破坏•绿叶蔬菜食物摄入量不足•天然食物中多谷氨酸占3/4且不易吸收；•强化食物中的单谷氨酸叶酸生物利用率是天然叶酸的1.7倍而增补剂的更高达100%；•维生素C和葡萄糖可促进叶酸的吸收，缺锌也不利于叶酸的吸收；•经常饮酒及服用某些药物影响叶酸吸收。•维生素B12缺乏降低蛋氨酸合酶的活性；•MTHFRC677T基因突变导致叶酸循环受阻；•经常饮酒及服用某些药物影响叶酸代谢。•叶酸转运体功能障碍，如常染色体隐性遗传病叶酸吸收不良主要由于叶酸转运体之一的PCFT的突变引起的思考二：低叶酸、高Hcy，MTHFRTT基因型之间独立作用和相互作用低叶酸高Hcy脑卒中2020/1/1024途径1？途径2？途径3思考三：补充叶酸方法—剂量不同2020/1/1025CC基因型患者应用不同剂量叶酸的治疗后，叶酸浓度增加的幅度没有显著差别，而CT和TT基因型依叶10/0.8mg治疗后较依叶10/0.4mg治疗后叶酸浓度仍有进一步的增加。思考四：补充叶酸不仅限于高血压人群2020/1/1026•美国和加拿大从1998年开始向面粉中添加叶酸，极大地改善了叶酸和Hcy的水平。–脑卒中死亡率与未实行强化叶酸的英格兰和威尔士相比亦出现明显下降。•其他国家也相继开始强化叶酸，截止2009年，全球59个国家开展面粉强化强制政策的国家中有51个实施了叶酸强化。思考五补充叶酸预防冠心病一级预防可能获益•ASCOT-LLA•一级预防的RCT研究；•10305例40-79岁高血压患者，TC≤6.5mmol/L，且未服用降脂药；•随机分配至阿托伐他汀10mg组或安慰剂组；•平均随访3.3年；•两组血压控制相当，平均血压分别是138.3/80.4，138.4/80.4mmHg。2020/1/1027Lancet2003;361:1149–58.思考六补充叶酸途径不同2020/1/1028食物药物美国中国小结•H型高血压概念的提出对于中国人群预防脑卒中意义重大；•中国作为低叶酸国家需要进一步深入研究叶酸缺乏状况和心脑血管疾病的关系；•补充叶酸对于预防冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病也可能具有重要价值。针对叶酸缺乏的中国人群，叶酸补充对心脑血管疾病预防将有重要的意义2020/1/1029谢谢！2020/1/1030