ICD除颤植入

ICD的除颤及分层治疗Copyright©2003St.JudeMedicalCardiacRhythmManagementDivision2高压放电治疗3高压放电治疗•放电面临的挑战–放电的电压高达700-800伏(30-36J)–在10-20ms内释放–尽量小的体积（在患者皮下植入）–设计寿命5年–发放200-300次治疗放电4高压放电治疗•患者的耐受性–患者对除颤脉冲的耐受性根据放电能量而各不相同–根据许多进行的试验结果•能量0.03-0.5J“无法忍受”•能量0.5-1.0J“患者一般要求镇静”•能量2.0J“十分痛苦”电容器维护6电容器维护7放弃治疗(心动过速终止)8单向除颤波•单向除颤波仅从基线向单一的方向改变9输出波形•双向脉冲–可以使用比单向脉冲低的能量除颤–负性的第二相通常短于或等于正性的第一相–Ventritex是第一种可提供双向除颤波的ICD10Phase1Phase2固定斜率=Joules固定脉宽=Volts脉宽斜率=V1-V2/V1x100V1V2双向除颤波11输出波形•双向除颤波有效的理论–第一相打乱细胞膜分子，扰乱离子通道，导致心律失常继续–第二相恢复细胞膜分子，使离子通道相对恢复，终止心律失常12斜率•定义:–在整个脉冲发放过程中，在每一相的结尾，电容器电压下降的比例•这一参数用来衡量:–ICD的电容–患者除颤电极系统的阻抗–放电时间13斜率•百分比斜率:–在每一相开始与结尾时，电压下降的百分比•Tilt=(Vi-Vf)/Vix100%VoltageTime(milliseconds)TrailingEdgeLeadingEdgeVf14ICD放电的策略•固定斜率•固定能量:–St.Jude,Guidant,Medtronic采用这一方法–程控释放的能量–斜率固定–脉宽随阻抗变化而改变•固定脉宽:–Ventritex，St.Jude采用这一方法–程控电压及脉宽–斜率随负荷而改变–能量随阻抗的变化而改变15可程控的斜率及脉宽•固定斜率–出厂值–CVRT或Defib斜率独立设定•固定脉宽–CVRT或Defib脉宽独立设定*CurrentlyunderIDE16输出波形•单向或双向波形•可程控的脉宽或斜率•所有高压放电治疗采用同样的波形–心脏转律及除颤•VT及VF时，除颤脉冲同步释放17高压脉冲放电治疗18高压脉冲放电治疗19高压脉冲放电程控•心脏转律/心动过速区–50-800V(固定脉宽)–0.1-36J(固定斜率)•Epic29J•Atlas36J•Photonµ29Joules•除颤区域–100-800V(固定脉宽)–0.1-36J(固定斜率)•Epic29J•Atlas36J•Photonµ29Joules20高压脉冲放电治疗21极性可程控•为什么需要程控极性?•在某些患者中，极性反转能增加除颤的有效率–通常在双螺线管系统中，除颤方向由右室螺线管（远端）到上腔静脉/机壳（近端）22可程控除颤向量•高压脉冲放电治疗–在双螺线管系统中(SPL®orRiata™),可程控上腔静脉螺线管ON或OFF–允许电流方向改变–不需进行有创操作–极性反转增加了除颤成功的效率出厂值:RV(+)toSVC/Can(-)RV(+)toCan(-)23高压电击的极性及向量•可程控的除极向量–选择“RVtoCan”为电极设置，以关闭SVC电极–右室除颤极性可从出厂设定的正极（+）反转为负极（-）24高压电击要点•SJM使用平板电容器：使得ICD体积更小•电容器必须周期性的重整：防止充电时间过长•SJM使用双向除颤波–可程控的脉宽及电压或–可程控斜率–推荐斜率设置50-65%•当发放高电压脉冲治疗时：–治疗脉冲和下一个非窦性波群同步发放–如果在充电过程中重新检测为窦性节律，放弃治疗•极性可程控，SVC除颤线圈可关闭25抗心动过速起搏治疗（ATP)EP•BurstPacing：–发放几次快速性刺激至心脏•Burst/Train:–单一系列快速的序贯起搏刺激•RampPacing:–在一个burst刺激中，起搏频率逐渐加快•Scanning:–在一系列burst起搏周长自动调整ATP的基本知识•对于折返性心动过速最为有效•在心动过速发作时，通过发放一系列起搏刺激来终止心动过速–仅用于心动过速区域•参数–周长–发放的脉冲数–发放的序列数28ATP基本概念•ATP理论基础:单一的准确发放的冲动能打断折返引起的心动过速将起搏电极置于折返通路附近能增加起搏的有效性•ATP的疗效–对于200bpm的VT，是最安全和有效的方法–可能无效、加速心动过速或终止心律失常–在ATP治疗的方案中，增加刺激能使治疗更加积极29ATP的程控30ATP参数•ATP比传统的起搏治疗需要更多能量–ATP输出更高，以确保夺获–振幅可调节为7.5V或10.0V(最大)–脉宽可调节为1.0ms或1.9ms(最大)31两个ATP治疗区域32ATP治疗的发放•一旦检测到快速性心律失常并且满足了判别标准，ICD将与之后的第一个快速性事件（QRS波）同步发放第一个ATP脉冲–ATP刺激与双极心腔内心电图的下降支同步发放–体表心电图上，通常显示在QRS波起始后的40-80ms–其余的刺激将以VOO模式发放33ATP再检测•为了进行再检测–需要再收集6个间期的信息。之后，ICD将与其后的第一个快速性事件（QRS波）同步发放第二个序列的第一个ATP脉冲•ATP治疗基于最初检测的心动过速的频率–当心动过速周长改变时，也不会改变–除非：Re-adaptive设为on34ATPATPBurstBurst周长检测的心动过速的心率35ATP参数•Burst周长(BCL):–固定•保持程控值–自适应•参考心动过速的周长36ATP参数•最小Burst周长–限制ATP刺激的周长–减少加速心动过速的一种安全特性•在进行ScanningandRamp治疗时，使用过短的burst周长，会加速心律失常37ATP参数•Burst周长44Off80%162msOn12ms52msOff38ATP参数固定周长BurstXmillisecondsX自适应周长BurstX%ofTachDetectrateX39ATP参数•Bursts次数–ATP重复次数(1-15)•Stimuli次数–每阵Bursts中的刺激个数(2-20)•每个burst增加刺激个数–使每串刺激更长（每阵burst增加1个刺激）40ATPBurst治疗•简单的burst治疗–400msX80%=320msTachCL400msBurstCL320ms320ms320ms320msBCL:80%No.ofStimuli=4No.ofBursts:441ATP参数•选择burst的阵数，每阵burst的刺激个数44Off80%152msOn12ms52msOff42ATP参数•Scanning–每阵burst的周长逐渐变短•On(递减)•Off–每次递减的周长依赖于•Scan的步长43Scanning:OnScanStep:10msBCL:90%No.ofStimuli=4No.ofBursts:4VTCL400msBurstCyclelength360ms350ms340ms330msScanning•一个ScanningBurst序列包括多个burst刺激，每阵刺激频率逐渐加快(周长缩短)44Scanning:On400360400350400Burst周长BCL=90%Scanning步长10msATP参数34045ATP参数•Scanningandscan步长•MinBCL(min.burstcyclelength)44Off80%152msOn12ms52msOff46ATP参数•Burst治疗可再适应44Off80%200msOn12ms52msOffOff47Scanning:OffRamp:OffBCL:80%No.ofStimuli=4No.ofBursts:4ATP参数•Burst治疗–再适应–当一次不成功的治疗后，VT的周长改变，burst周长根据短的VT的周长调整48ATP参数•Ramp–在一阵burst刺激中，间期逐步缩短•On/Off–Ramp步长•Burst内缩短的步长49ATP参数•RampIntraBurstStep=25mSBurstCycleLengthAdaptive@90%4003103603352855044Off252ms200msOn12ms52msOff20msATP参数•RAMP51BCL=90%Scanningstep10mSIntraBurstStep=25mS360335310350325300340315290285275265ATP参数•Ramp+Scanning40040040052ATP参数•每阵burst增加刺激•每阵burst中，增加一个刺激43252ms152msOn12ms52msOff20ms53ATP参数•每阵burst增加刺激–每阵不成功的burst后，下一阵burst增加一个刺激–当Ramp设为On,以更快的频率增加脉冲–增加脉冲可能提高ATP的效率–总脉冲数在20以内Ramp:OnRampStep:20msBCL:252msAddStimuliPerBurst:OnNo.ofStimuli=3No.ofBursts:454ATP参数出厂值•Ramp–On/Off(出厂值=Off)•RampStep（Ramp步长）–4-28ms(出厂值=8ms)•BurstCycleLength（burst周期长度）–50-100%(出厂值=85%)–200-552ms•MinimumBurstCycleLength（最短burst周期长度）–148-400ms(出厂值=200ms)55ATP参数出厂值•NumberofStimuli（刺激个数）–2-20(出厂值=8)•AddStimuliPerBurst（每阵burst增加刺激）–OnorOff(出厂值=Off)•NumberofBursts（burst次数）–1-15(出厂值=3)•ReadaptiveMode（再适应模式）–OnorOff(出厂值=Off)56ATP参数出厂值•BurstScanning–OnorOff(出厂值=On)•BurstScanStep（BurstScan步长）–4-28ms(出厂值12ms)•MaximumStepSize（最大步长）–8-100ms(出厂值=52ms)•ATPPulseAmplitude（ATP脉冲振幅）–7.5or10V(出厂值=7.5)57ATP参数出厂值•ATPPulseWidth（ATP脉宽）–1.0或1.9ms(出厂值=1.0ms)•RefractoryPeriodafterATP（ATP后不应期）–固定于350ms58ATP疗效的评估•ATP的缺点–需要一定时间发放一系列治疗脉冲–可能加速VT–拖延发放除颤治疗脉冲的时间–对于血流动力学状况不稳的患者不适用•ATP的优点–当采用这种治疗手段时，患者通常症状很轻微–不需要充电时间，能迅速发放