ICU谵妄的护理

ICU谵妄的评估及预防何为谵妄谵妄是一组表现为急性、可逆性、广泛性的认知障碍综合征,尤以意识障碍为主要特征;常由脑部弥漫、短暂的中毒、感染或代谢紊乱等因素引起。常见于危重病脑功能障碍。危重病脑功能障碍目前趋于分3类：昏迷谵妄认知障碍急性脑损伤过程的临床标志常常出现在昏迷之前或昏迷之后随之而来的是认知障碍ICU工作预防特点住院并发症入院患者(%)深静脉血栓形成预防≈5%吸入性肺炎预防??≈5%胃肠道预防??＜2%谵妄预防!!＞15%谵妄定义一种急性的、波动性的精神状态改变,伴有注意力涣散及思维紊乱或意识水平的变化。意识和注意障碍认知功能改变感知障碍急性起病病情反复波动4321临床特征意识模糊定向力丧失波动性精神异常感觉错乱ⅡⅤⅠⅢⅣ躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄想,只发生在小部分的谵妄患者中。行动受到抑制,嗜睡;抑郁型谵妄的转折变化易被忽视，大部分谵妄的患者表现为抑郁和抑郁之间。症状常不断变化,精神状态随时改变，认知缺陷发生得快,消失得也快，患者一段时间情感淡漠,短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。混合型抑郁型活动过度型(≥3个)活动减少型(≥4个)警觉过度烦乱不安言语快速声音很大激怒或易激惹好斗性急、难耐不配合咒骂或唱歌笑、欣快游走易吃惊注意力分散梦魇思维固执无意识昏睡警觉降低凝视言语少或缓慢淡漠运动活动减退谵妄亚型谵妄的病程嗜睡兴奋DayNightNightDayDayDayNightNightPRN谵妄的流行病学内科人群不同人群谵妄发生率普通人群55岁以上1.1%内科人群10%～24%卒中后13%～48%老年虚弱患者60%内科ICU60%～80%晚期癌症患者80%以上机械换气50%～80%外科人群不同人群谵妄发生率脊柱手术12.5%老年选择性髋关节或全膝关节置换术25%双侧全膝关节置换术41%股骨颈骨折修复术65%冠脉搭桥术25%～32%心脏切开术(人造瓣膜植入)50%～67%腹主动脉瘤修补术30%谵妄与病死率（美国危重病学会）谵妄患者非谵妄患者病死率8%1%90天病死率11%3%6月病死率34%15%住院时间延长5～10天全美大约有6000个ICU，每天收治大约55,000名患者谵妄发生率0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%内外科老年患者外科ICU术后患者发生率谵妄的危害harm1•住院时间延长•医疗费用增加•家属照顾负担重harm2harm3harm4•并发症高•死亡率增加•患者生活质量低约50%-60%患者在入住ICU期间会出现不同程度的谵妄,而其中66%-84%没有得到及时诊断和治疗。ICU患者谵妄的危险因素危险因素促发因素老年严重疾病痴呆体力衰弱入院时存在感染或脱水视力障碍多药治疗外科手术饮酒过度肾功障碍制动使用限制装置导尿管医源性事件营养不良精神活性药药物治疗并发疾病脱水谵妄的发生和进展过程进行动态、客观的评估及时预防和治疗ICU谵妄降低医疗费用提高生活质量降低并发症提高生存率《诊断与统计手册：精神障碍》DSM谵妄的预测独立危险因子计分痴呆1视力障碍1功能障碍1共病1物理束缚13个以上的谵妄危险因素增加发生谵妄的危险度达60%。低危0～1分中危2～3分高危4～5分重症监护谵妄筛选表(ICDSC)项目描述评分评分意识水平A：无反应01B：对强烈刺激或重复刺激有反应C：对轻、中度刺激有反应D：正常觉醒E：对正常刺激反应强烈注意力迟钝执行指令困难或者容易分心、心烦意乱01定向力障碍时间、地点、人物01幻觉、错觉、精神异常临床表现或行为提示01精神运动性激越或迟缓精神激动需要使用药物或限制束缚01言语和情绪不适当或不相称与事件或情景对应、语无伦次01睡眠-觉醒周期紊乱睡眠每天少于4h，夜间醒，整天睡01症状波动上述症状间断出现01总分08≥4分考虑谵妄，4分的敏感性99%，特异性64%。客观性强灵敏度高89-100%专为非精神科医护人员设计标准化，易操作2001年，Ely等人提出CAM-ICUICU意识评分法(CAM—ICU)缺点不能用于评估和监测有昏迷的谵妄患者,当患者不能遵从指令时,注意状态的筛查功能不能完成：意识状态的急性改变或反复波动特征2：注意缺损加特征3：思维紊乱特征4：意识清晰度改变或谵妄CAM-ICU的评估方法谵妄的诊断标准(DSM-IV-TR)A意识障碍(对环境感知的清晰度下降)，伴有注意力不集中和持续或变换目标能力的减退B认知改变（记忆力、定向力、语言障碍）或者知觉障碍，不能用原有痴呆来解释C在短期内(数小时至数天)出现，并在一天过程中有所波动D病史、体格检查、实验室所见证明，一般躯体情况的生理学直接后果引起意识状态评估法（CAM-ICU）与谵妄筛查表（ICDSC）的对比CAM-ICU专门为评估ICU患者,尤其是为评估气管插管等不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具,具有快速、方便、正确等特点。灵敏度和特异度85%～100%,CAM-ICU与CAM之间在评估谵妄患者的功能上,具有高度的一致性。疼痛可致谵妄发生正确评估疼痛程度减少或消除疼痛刺激源合理应用镇痛药物运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法减轻疼痛掌握沟通的技巧建立相互信任的护患关系操作前充分的解释，取得患者配合减轻患者焦虑和恐惧术前了解患者心理需求，给予心理疏导减少应激源保持室内合适的温度和湿度为患者提供舒适的卧位保持呼吸道的通畅及时拔除尿管、胃管，减少对患者的刺激合理使用约束带，保证患者安全环境舒适有计划地关上所有的门最大限度地降低各种监护仪的报警声音夜间尽量协调和减少护理操作做到四轻减少使用电话、对讲机、电视和收音机在夜间不能用直接灯光照射夜间合理使用镇静药，改善睡眠保证睡眠———觉醒周期的正常化白天保持室内足够的光线，夜间关灯病房内放置钟表，使患者有时间观念对于有视听缺损的患者，指导患者使用辅助器材（如眼镜，助听器）对于气管插管或气管切开的患者，可使用写字、图片等方法，了解患者的需要促进感知某些药物（如苯二氮卓类）本身可以引起患者出现躁动等精神症状，肝肾功能低下者慎用氟哌啶醇（对呼吸没有抑制作用）大量使用引起低血压、恶性心律失常等不良反应药物监测注意患者的安全，防止自行拔除气管插管、中心静脉导管、引流管等加用床档，采取适当的约束，预防患者坠床和脱管加强基础护理，预防压疮、深静脉血栓等并发症的发生预防并发症目前国内医院的ICU家属探视制度通常是以医院的规定或惯例为依据的,不是根据病人及家属的要求。随着生物-心理-社会医学模式的建立,更突出了病人是一个整体的“社会人”的概念，护理人员要满足病人作为“社会人”的多层次、多样化的需要。随着整体护理模式的不断深化,ICU病人的心理护理势在必行，弹性探视制度有利于患者心理健康。弹性探视提高家属对医院满意度促进患者、家属、医护人员的和谐，疾病的恢复满足病人情感和精神上的需要,促进病人身心两方面康复起到很大的作用体现了优质化服务理念弹性探视的重要性根据病人、家属的意愿安排探视根据病人病情的需要安排探视间接探视弹性探视的可行性谵妄评估流程STEP1入院时采用AMT或MMSE识别所有老年患者(65岁以上)的认知障碍。STEP2对认知障碍和高危患者（重病、痴呆、股骨颈骨折、视听障碍），针对“谵妄”，采用CAM筛选。STEP3识别谵妄的原因：从亲属或看护者获得病史、查体和辅检；治疗可能的原因：常用的药物或停药、感染、电解质紊乱、脱水或便秘。STEP4Do:Donot:提供环境和个人的适应插入导管保证看护的持续性束缚鼓励移动常规使用镇静药减少药物但确保合适的止痛与患者争吵保证助听器和眼镜的使用避免便秘保持良好的睡眠模式保持正确的液体摄入避免合并症（不动、营养不良、褥疮、过度镇静、跌倒、尿失禁）STEP5合理用药如果需要使用镇静药，使用一种药物，初始剂量尽可能低（目前推荐氟哌啶醇0.5mg），必要时，2小时后增加剂量。谵妄是一组表现为急性、波动性的认知和意识障碍综合征。在ICU病房里，谵妄是一个严重的而且普遍存在的问题，但却并未得到充分的重视，而活动减少型谵妄则更易受到忽视。CAM-ICU是对ICU谵妄评估的可靠方法，期待可以为广大医护人员所熟知并应用，以对每1位ICU患者进行常规的评估，使ICU谵妄能够被及时诊断，并能得到充分的治疗和护理，从而改善患者的预后。小结