ICU院感管理2016年

ICU医院感染管理崇义县人民医院感染办练继莲2016年6月主要内容•ICU医院感染的危险因素•ICU医院感染的类型•ICU医院感染的特点•ICU医院感染的预防与控制•三管的监测ICU------重病加强治疗病房•是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU医院感染的危险因素•患者的个体因素•医源性因素患者的个体因素•免疫功能低下•患者病情危重（休克、大出血、多脏器功能衰竭、重大手术等）•严重的多发性创伤•原发病•营养不良•年龄•药物影响•医源性因素•长时间使用各类抗生素，使细菌产生耐药•强化监护所使用的各种侵入性（机械通气、动脉测压、血液透析、静脉营养、留置导尿、胃肠引流等）•危重患者缺乏或丧失自理能力，与护理人员频繁接触引起的交叉感染。ICU医院感染的常见类型ICU主要的医院感染•VAP（呼吸机相关性肺炎感染）•CLA-BSI（导管相关血流感染）•CR-UTI（导尿管相关尿路感染）•耐药菌感染：•MRSA、ESBL、MDR-PA、VRE、CD、KPC•感染暴发ICU医院感染的特点•致病菌：以革兰氏阴性菌为主（78.6%）革兰氏阳性菌（21.3%）•耐药方面：G+菌对万古霉素敏感率100%，G-菌杆菌中除大肠埃希菌和肺炎克雷伯对亚胺培南敏感率100%外，其它均有不程度的耐药。•感染部位：以呼吸道为主，其次为血液、尿液、胃肠道、手术切口及皮肤粘膜感染。ICU常见感染问题•侵入性操作相关感染问题（三管）•多重耐药菌感染问题•免疫抑制剂患者感染问题•医院感染暴发问题ICU医院感染的预防与控制•ICU的科室管理•多重耐药菌的预防与控制•ICU的人员管理•建筑布局与流程•物品及环境管理•侵入性操作的流程管理•医疗废物的管理ICU的科室管理•成立医院感染控制小组•制定感染控制小组岗位职责•建立健全相应的感染管理制度及落实措施•定期组织全科各级医护人员（包括保洁员）学习医院感染的相关知识ICU的人员管理•医务人员的管理•患者的管理•访客的管理建筑布局与流程•各区域相对独立•ICU要设置隔离间•ICU每病床使用面积和床间距符合要求•配备足够的手卫生设施•不主张在入口处设置风淋ICU的监测和监督•常规监测•目标性监测•医院感染耐药菌监测•合理使用抗菌药物的监测•怀疑医院感染暴发等情况时要及时进行相应检测侵入性操作的流程管理•留置深静脉导管•留置导尿•气管插管/机械通气•紧急状况的处理物品及环境管理•呼吸机及附属物品•床单位及终末消毒•其他医疗仪器•卫生洁具的管理•空气•物体表面•地面、墙面ICU感染监控重点环节在哪里？•隔离衣、口罩、帽子、踏脚垫？•常规医院感染发病率和漏报率监测？•重点部位、重点环节、特殊耐药菌等监测？•严格的环境消毒？严格的空气消毒或层流？•手卫生？•隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）•定期环境（空气、物表、手）微生物监测？•抗菌药物管理？有效的干预方法，预防医院感染•不能下床活动的病人，尽量采取半卧位•正确的口腔护理•尽量使用锁骨下静脉留置•对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染•设计评价表，对于留置深静脉及导尿管和人工气道超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除有效的干预方法，预防医院感染•对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚•避免不必要的术前备皮，若须备皮，须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法•超声波室感染控制与探头消毒方法有效的干预方法，预防医院感染•严格执行手卫生规范•医疗废物的管理•严格执行探视制度•遵循无菌操作规范ICU如何执行手卫生？•配备足够、便捷、有效手卫生设施如：非手触式水龙头、干手物品或设施、速干手消毒剂、洗手液等）ICU如何执行手卫生？•洗手和手消毒应遵循什么原则？1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应使用肥皂或洗手液在流动水下洗手。2、手部没有肉眼可见的污染物时，宜使用速干手消毒剂代替洗手。在哪些情况下只需选择洗手或速干手消毒剂？•1、直接接触每个患者前后，从同一患者污染部位移动到清洁部位时•2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后、接触患者血液、体液、排泄物、分泌物等之后•3、穿脱隔离衣前后•4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前•5、接触患者周围环境物品后•6、处理药物和配餐前在哪些情况下应先洗手，然后再进行卫生手消毒？•1、接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品时•2、直接为传染病患者时行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后我国《手卫生规范》中描述要求•医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手•一次性无菌手套等不得重复使用关于手套使用的误区•戴手套可替代洗手，使用手套后就不必洗手•为节约使用，每半天换一次手套•戴手套只是为了保护自己•手套种类问题重点部位感染监测呼吸机相关肺炎VAPVAP的定义•启动MV（机械通气）≥24小时后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48小时内发生的肺炎。•MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP•（NNIS-美国医院感染监测系统对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸）发病机制与危险因素•口咽和胃腔细菌吸入•气溶胶吸入•直接接种与交叉污染•血道播撒呼吸机相关肺炎预防措施•如无禁忌证，应将床头抬高30-45°•对存在HAP高危因素的患者，建议口腔护理或漱口液漱口，每2-6小时一次。•鼓励手术后患者，早期下床活动•指导患者正确咳嗽，心要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流•严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气•对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前后，医务人员必须遵循手卫生规范•建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流•呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换•湿化器添加为无菌水或蒸馏水，每天更换•螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道•对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数•正确进行呼吸机及相关配件的消毒：1、呼吸机外壳、按钮、面板使用75%酒精擦拭，每天1次2、耐高温的物品如呼吸机的螺纹管、雾化器、金属接头等首选清洗消毒机清洗消毒，干燥老封闭保存3、不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法如含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗，晾干密闭保存，也可以选择环氧乙烷灭菌不必对呼吸机内部进行常规消毒•尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，如西米替丁和制酸剂•不宜常规使用选择性消化道脱污染来预防HAP/VAP如何进行VAP的监测？住进ICU使用了呼吸机的患者1、住进ICU超过48小时，转出ICU48小时内2、有呼吸道感染症状体征，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有罗音3、有全身感染症状体征，如体温升高、白细胞上升或下降临床医生填写相关检查和检验申请、如痰培养、胸部X线检查、血常规或血培养，并做好病程记录，护士填写患者日志痰培养采集方法：护士戴无菌手套、按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或按无菌抽吸痰液送检临床医生根据患者症状体征，实验室报告及胸部X线检查结果判断是否为VAP如果是VAP根据生物结果选择用抗菌药物，并通知医院感染办，做好病程记录院感专职人员每周2-3次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素每季小结，得出呼吸机使用率及其相关肺炎感染率，找出不足及时整改，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议病区监控医护进行感染病例登记，记录一般情况、治疗、控制传播的措施、转归等。定期对感染病例进行汇总分析，发挥科室自我控制能力导管相关血流感染（CLA-BSI)•常见类型：导管病菌定植局部感染、静脉炎导管相关性血液感染输液相关的血液感染CLA-BSI定义•临床定义：出口部位2厘米内的红斑，硬结和压痛，可能伴有其他感染征象或症状如发热或出口部位流脓，可有或无伴发的血流感染预防CLA-BSI•留置导管术时采用大手术铺巾•消毒液皮肤消毒•尽量使用锁骨下静脉部位穿刺•严格执行手卫生规范•每天评估是否需要继续留置导管（无菌导管、插管后的护理）如何进行CLA-BSI监测？管床护士每4小时观察穿刺部位若发现以上疑似情况在患者寒战或发热时采血ICU带有中心静脉导管＞48小时的患者1、发热T≥38°C寒战和/或低血压，小于1岁的患者T＜37°C2、静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑3、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑通知感控护士和主管医生，提示医生填写培养申请单，护士填写患者日常记录医生首先判断导管是否仍有保留的必要性，按导管保留与否分别采用不同的送检方法保留导管，外周静脉血1份，中心静脉血1份送化验室，室温放置不超过12小时实验室提供培养结果拔除导管，2个外周静脉血，导管尖端5cm临床医生根据微生物学检测结果判定是否为CR-BSI病程记录，护理记录阴性，报告阳性，涂片，镜检报告，鉴定药敏报告1、每天由感控人员记录数据并对数据进行整理2、每月小结，找出不足，及时改正3、每季得出CP-BSI感染率，并召开座谈会与科室交流，给予合理化建议导尿管相关尿路感染（CR-UTI)•感染类型无症状性菌尿肾盂肾炎急性膀胱炎附睾炎、前列腺炎预防与控制方法•感控教育：1、只有了解正确的无菌插管和维护技术的医护人员、病人家属，才能触摸导管或其他有关操作2、定期对有关人员进行插管技术和并发症的宣教预防与控制方法•评价留置导尿管的必要性1、严格掌握留置导尿管的指征。只有在充分考虑不同处理方法无效的情况下才考虑使用留置导尿管。2、经常评价病人继续留置导尿的临床需要，不需要时尽早拔除导尿管3、记录导尿管插入和护理情况预防与控制方法•导管插入（注意无菌）•保持密闭系统•冲洗（尽量避免冲洗）•标本采集•尿流（保持不受阻）预防与控制方法•护理：（常规尿道口定时消毒，尽量避免长期留置导尿）•换管：非必要时无需常规更换•细菌学监测•及时排空集尿袋，预防反流导尿相关尿路感染监测？采集尿液进行培养住ICU留置导尿管＞48小时的患者1、感染前48小时内留置了导尿管2、出现了尿路感染体征和症状，如发热T≥38°C，寒战，血WBC↑,出现尿频尿急、血尿、排尿困难等尿路刺激征3、插导尿管患者出现尿液混浊2、静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑3、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑医生填写检验申请单，包括尿常规、尿培养、尿涂检查，护士填写患者日常记录根据临床症状与实验室报告判断是否为尿路感染如果判断为尿路感染，病程记录，并报告感控人员，根据药敏结果用药感控专职人员收集登记数据，同时观察与感染有关的因素每月小结，找出不足，及时改正，并将监测结果反馈给ICU，定期或不定期召开座谈会，给予合理建议定期对感染病例进行汇总分析，发挥科室自我控制能力病区监控医护进行感染病例登记，记录一般情况、治疗、控制传播措施、转归等规范化管理示意图建设循环过程目的岗位职责工作流程服务对象满意实现救治目标检查评价日常工作的过程控制改进