IDSA_CAP治疗指南(中文)

成人社区获得性肺炎治疗指南IDSAGUIDELINES对免疫功能正常成人社区获得性肺炎的最新诊治指南LionelA.Mandell,1JohnG.Bartlett,2ScottF.Dowell,3ThomasM.File,Jr.,4DanielM.Musher,5andCynthiaWhitney3,a前言美国感染病学会(IDSA)曾在1998年和2000年分别发布了免疫功能正常成人社区获得性肺炎的诊治指南[1,2]。由于抗菌药物耐药性的演变以及其他进展，该治疗指南有必要缩短更新时间，以便对一些重要进展加以阐明，并对一些紧迫性问题及时做出回答。在此我们对一些美国感染病学会委员们普遍认同，对临床大夫较为重要的问题，如社区获得性肺炎经验性治疗时的初治用药方案等问题进行了探讨。有些问题，三两句话，或一笔带过，有些问题则需要做深入探讨。由于大多数临床大夫喜欢查阅表格而不喜欢阅读指南中的文字部分，因此，将所有经验性治疗的初治方案均列于表中，并备以脚注(表1–3)以便查询。需要更新观念的议题，以2000年8月发布于临床感染病学杂志[2]上的社区获得性肺炎诊治指南相应条款序列进行编排。主要议题有“流行病学,”“诊断指标评价,”“特殊情况”“处理”“预防”以及“个人爱好”，每一部分下又有数个小标题。本文主要着眼于某些概念的更新以及补充最新研究成果，感染病学会委员会的推荐意见置于每一部分的开始。并以2000年版的治疗指南为母版，依照美国感染病学会建议做了部分更新，从表4中可查到最新建议。在每项建议后的括号内有各相应的证据以及资料，表5是分类评分系统。下一版的社区获得性肺炎诊治指南将会由美国感染病学会和美国胸科学会(ATS)共同修订，一个由两个学会共同组建的工作组，业已成立并已经着手修订下一版的诊治指南。初始治疗场所决策方面的新观念建议1.选择初始治疗场所时可基于以下3个步骤，(1)对现有的条件（居家治疗的安全性）进行评价；(2)计算病人的肺炎PORT（肺炎预后研究小组）严重指数PSI，适于居家治疗的病人危险度为I,II,III级；(3)临床判断(A-II).建议2.出院标准，在病人出院回家前的24小时中，病人应未出现1项以上的下列情况（除非病人的基础情况即是如此），体温大于37.8℃;脉搏大于100次/分钟;呼吸频率超过24次/分钟;收缩压小于90mmHg;血氧饱和度小于90%;不能经口进食(B-I)。表1.免疫功能正常成人疑是细菌性社区获得性肺炎的初始经验治疗方案病人情况首选治疗方案门诊既往健康最近未使用抗生素最近使用过抗生素b大环内酯类a或多西环素单用呼吸道喹诺酮c，新型大环内酯类加大剂量阿莫西林d，或新型大环内酯类加阿莫西林/克拉维酸e有基础疾病(COPD，糖尿病，肾病或充血性心衰或恶性肿瘤)最近未使用抗生素最近使用过抗生素b新型大环内酯类d或呼吸道喹诺酮单用呼吸道喹诺酮c或新型大环内酯类加β－内酰胺类疑有吸入性感染阿莫西林/克拉维酸或克林霉素流感合并上呼吸道细菌性感染β－内酰胺类g或呼吸道喹诺酮住院病人普通病房最近未使用抗生素最近使用过抗生素b单用呼吸道喹诺酮或新型大环内酯类加β－内酰胺类h新型大环内酯类加β－内酰胺类或单用呼吸道喹诺酮（根据最近抗生素使用情况合理选用）ICU假单胞菌感染不是主要问题尽管假单胞菌感染不是主要问题但病人对β－内酰胺类抗生素过敏假单胞菌感染是主要问题以假单胞菌感染为主，且病人对β－内酰胺类抗生素过敏β－内酰胺类h加新型大环内酯类或呼吸道喹诺酮呼吸道喹诺酮加或不加克林霉素(1)具有抗假单胞菌活性的抗菌药物l加环丙沙星或(2)具有抗假单胞菌活性的抗菌药物加氨基糖苷类k加呼吸道喹诺酮或大环内酯类(1)氨曲南加左氧氟沙星l或(2)氨曲南加莫昔沙星或加替沙星护理病房在护理病房中接受过治疗住院病人单用呼吸道喹诺酮或阿莫西林/克拉维酸加新型大环内酯类参照普通病房和ICU备注：COPD,慢性阻塞性肺病;ICU,加强医疗病区。a红霉素，阿奇霉素或克拉霉素。b指除了本次感染外，病人在过去的3个月中曾因感染使用过一个疗程的抗菌药物。在这种情况下，病人有感染耐药肺炎链球菌以及革兰阴性杆菌的可能，此时，应依据最近抗菌药物使用情况来选用药物，如最近使用的氟喹诺酮类药物，则应选用非喹诺酮类药物进行治疗，反之依然。c莫昔沙星，加替沙星，左氧氟沙星或吉米沙星（仅有口服制剂，2003年4月4日获美国食品和药品管理局批准，是目前唯一一种可用于多重耐药性肺炎链球菌感染的喹诺酮类药物，尚未上市）。d阿奇霉素或克拉霉素。e给药方案，口服，每日三次，每次1克。f给药方案，口服，每日两次，每次2克。g大剂量阿莫西林，大剂量阿莫西林/克拉维酸，头孢泊肟，头孢罗齐或头孢呋辛h头孢噻肟，头孢曲松，氨苄西林－舒巴坦或厄他培南，厄他培南是最近获准使用的药物（每日只需肠外给药一次），但该药尚缺乏临床使用经验。I在选用抗菌药物时应考虑有无假单胞菌感染的可能。易患假单胞菌感染的危险因素有严重结构性肺病如支气管扩张，最近使用过抗生素的病人或长期住院病人（尤其是ICU内的病人），对于ICU的病人，在治疗社区获得性肺炎时，所选用药物应能同时覆盖肺炎链球菌和军团菌。哌拉西林－他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南以及头孢吡肟是抗菌活性较强的β－内酰胺类药物，除对绝大多数肺炎链球菌以及流感嗜血杆菌有效外，对相对较少见的铜绿假单胞菌，克雷伯菌属以及其他革兰阴性菌引起的社区获得性肺炎也有效。J哌拉西林，哌拉西林－他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南或头孢吡肟。k有研究表明老年病人使用氨基糖苷类药物可使预后恶化[47]。l住院病人剂量为：每天一次，750mg。注解.对社区获得性肺炎病人来说，选择初始治疗的场所，在家还是在医院。一直是病人诊治中较为重要的一个环节。因为场所的选择往往决定了抗菌药物的品种、给药途径、疗效观察的频度以及医疗资源的使用情况。该决策常在急诊室内完成，美国每年一百万病人中有75％被收住入院。表2.社区获得性肺炎经验性选用各抗菌药物的利和弊病人类别药物利弊门诊病人大环内酯类药物（阿奇霉素，克拉霉素以及红霉素）阿莫西林对大多数常见病原菌，包括不典型病原体有效。肺炎链球菌体外药敏试验检测的耐药并不真实，中度敏感株临床没有意义[137]，炎性体液或细胞内的药物浓度比血清药物浓度更为重要，而后者常被体外药敏试验用来判定抗菌药物活性[189,190]。临床试验表明该药疗效一直较为满意[191–194]，包括对体外试验耐药菌株也是如此[195]。阿奇霉素和克拉霉素具有每日仅需要给药一次且耐受性佳的优点。阿莫西林是敏感肺炎链球菌感染的首选口服药物。据报道肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为20%–30[137–140,146–148]，且治疗中可出现耐药株[144]。肺炎链球菌对大环内酯类耐药比对β－内酰胺类和氟喹诺酮类耐药更为常见[150,151,196,197]。红霉素耐受性差，且对流感嗜血杆菌抗菌活性不佳。该药对不典型病原体和β－内酰胺酶产生菌无效。要对90％以上的肺炎链球阿莫西林-克拉维酸口服头孢菌素(头孢泊肟,头孢罗齐以及头孢呋辛酯)多西环素氟喹诺酮（加替沙星，左氧氟沙星，莫昔沙星以及阿莫西林3～4克/日可清除90%–95%的肺炎链球菌[138,198,199]。CDC[26]等欧盟国家社区获得性肺炎诊治指南将该药列为门诊病人经验性治疗标准用药[200]。和阿莫西林相比，该药抗菌谱有所扩大，包括β－内酰胺酶产生菌诸如流感嗜血杆菌，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌以及厌氧菌[201]。临床研究表明其疗效确切CDC[26]等欧盟国家社区获得性肺炎诊治指南将该药列为门诊病人经验性治疗标准用药[200]对75%～85%的肺炎链球菌和几乎所有流感嗜血杆菌有效[198,204]。临床研究表明对社区获得性肺炎的门诊病例疗效满意[203,205]。对90%～95%的肺炎链球菌有效[138]，同时对流感嗜血杆菌，不典型病原体以及可用作生物武器的A类细菌有效[91,92,97,103]。至少有一项研究表明该药对住院病人的社区获得性肺炎有较为满意的疗效[206]。总的来说，该药耐受性佳，价格低廉。在美国对98％以上的肺炎链球菌包括青霉素耐药株均有效[138,140,178,208–211]。菌有效，必须使用较大（3～4克/日）[138,198]。最近发表的文献表明该药疗效差强人意。对不典型病原体无抗菌活性。与阿莫西林相比，该药价格昂贵，胃肠道反应大。最近有研究表明其疗效不够满意。所有的头孢菌素（所有的β－内酰胺类）对不典型病原体均无效。对于肺炎链球菌，阿莫西林更为有效（头孢罗齐和头孢泊肟比头孢呋幸活性强）[198,204,205]。该药治疗社区获得性肺炎的临床资料较少，仅有极少数大夫使用过[207]。使用该类药物时，应考虑到该类药物的滥用可增加肺炎链球菌的耐药率吉米沙星）克林霉素大环内酯类加阿莫西林-克拉维酸相当多的临床对照研究资料证实，该类药物疗效等同或优于常用治疗方案[212–214]，临床研究荟萃分析表明该类药物疗效显著优于β－内酰胺类和大环内酯类药物[215]。对流感嗜血杆菌，不典型病原体，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌以及可用作生物武器的A类细菌有效[91,92,95,97,102,106]。每日仅需给药一次，方便且耐受性佳。对90%的肺炎链球菌有效[138,204]。体外有较强的抗菌活性，且对厌氧菌感染疗效确切[221,222]，且对A组链球菌引起的中毒休克性肺炎病人有利[223]。大环内酯类补充了阿莫西林-克拉维酸（如前所述）对不典型病原体无效的不足。[165–168,170–179]，治疗中可因耐药株的出现而导致临床治疗失败[216,217]；长期使用可筛选出诸如23F这样的耐药株，该菌株常同时对大环内酯类药物以及β－内酰胺类均耐药[220]，并可造成耐药株在相应地区流行[218～220]。与其他治疗方案如使用多西环素或红霉素的方案相比，该类药物价格昂贵。对流感嗜血杆菌和不典型病原体无效。用于治疗社区获得性肺炎的资料较少。引起腹泻和伪膜性肠炎的比例较高。门诊病人使用该组合的文献较少。阿莫西林-克拉维酸用量较大(4克/天)。胃肠道反应的发生率较高。不太可能对耐氟喹诺酮的肺炎链球菌有效[178,219]。增加了同时对大环内酯类药物和青霉素耐药的肺炎链球菌比例[224]。住院病人氟喹诺酮（加替沙星，左氧氟沙星，莫昔沙星以及吉米沙星）大环内酯类（阿奇霉素和红霉素）头孢菌素（头孢曲松，头孢噻肟）对社区获得性肺炎的可能致病菌（如上所述）具有光谱抗菌活性。大量文献资料包括对住院病例所进行的回顾性研究均表明，该类药物与单用大环内酯类药物和单用头孢菌素类药物相比，可显著降低病人的死亡率[47]。对严重感染诸如肺炎球菌性菌血症疗效确切[150,215]。具有口服和肠外给药两种剂型（吉米沙星除外，该药仅有口服剂型），便于静脉－口服切换。抗菌谱同上所述。大量临床试验和临床经验表明该类药物对社区获得性肺炎有效[191–194]。当前较多的社区获得性肺炎诊治指南[200]仍将阿奇霉素列为治疗的合理选择，包括美国胸科学会颁布的指南在内[225]。治疗敏感肺炎链球菌所致的社区获得性肺炎的高效、肠外途径给药药物（与青霉素G一样）体外对90%～95%的肺炎链球菌[140,148]，以及流感嗜血可导致细菌耐药性的增加（如上所述）[165–168,170–179,218]。已有因耐药株的产生而导致治疗失败的报道[216,217]。对1998–1999年间14000例住院病人进行的回顾性研究发现，单用大环内酯类药物的病人死亡率明显高于头孢菌素联用大环内酯类药物的病人，也高于单用氟喹诺酮类药物的病人[47]。如上所述[137～140,146～148]，可增加肺炎链球菌的耐药率。因耐药菌株的出现导致菌血症虽然不常见，但使用大环内酯类药物的病人显著多于使用其他药物的病人[150,151,196,197]。对不典型病原体和可用作生物武器的A类病原菌无效。14000例住院病人回顾性氟喹诺酮加头孢菌素大环内酯类加头孢菌素青霉素G新药特利霉