MRI在宫颈癌中运用的研究进11

MRI在宫颈癌中运用的研究进展分享|发布时间：2010年08月13日点击数：1997次字体：小大宫颈癌目前的单纯临床分期具有一定的缺陷，对于涉及到治疗计划及影响预后的几个参数包括宫旁和盆腔侧壁的入侵，肿瘤的大小等的评估准确性较差，影响患者预后的淋巴结情况[1]也没考虑在分期之类，由于这些不足之处，临床有必要引入磁共振以协助准确评价宫颈癌患者的综合情况以制定合理的治疗计划。MRI具有高组织分辨力和多方位、多序列成像等特点，近几年随着磁共振技术的不断进步与发展，其在宫颈癌的诊断、分期、治疗计划的制定和疗效评价方面起着越来越重要的作用、本文将从磁共振技术在诊断与分期方面的进展进行综述。磁共振成像是一种无创方法映射内部结构，不依赖于电离辐射。磁共振成像是利用原子核在磁场内共振所产生信号经重建成像的一种成像技术，技术进步包括改进的空间分辨率，造影剂，尤其是高速动态的影像。MRI检查，其优越的软组织对比度分辨力和多层面的能力，目前已广泛应用于临床，高的组织分辨率和可多方位、多序列成像等特点,使其在宫颈癌诊疗中的应用越来越受重视，并在检测宫颈癌病灶大小，间质浸润，宫旁入侵，膀胱和直肠入侵方面存在较高的准确性。MR成像方法MR成像方法常规扫描方法:①自旋回波(SE)序列的横断位T1WI,也有研究者采用矢状位T1WI[3];②快速自旋回波(turboSE)序列的横断位及矢状位T2WI[2,3];③频谱饱和反转恢复法脂肪抑制术(spectralsaturationinversionrecovery,SPIR)的冠状位;④Gd-DTPA增强后横断位、矢状位及冠状位SET1WI扫描(常规),快速多层面扰相梯度回波(fastmultiplanarspoiledgradient-echo,FMPSPGR)序列行矢状位、横断位扫描(动态)[2];⑤扩散加权平面回波成像(echoplanarimagingdiffusion-weightedmagneticresonanceimaging,EPI-DWI):参考矢状位或横断位T1WI,在T2WI平面回波成像上取得表观扩散系数(apparentdiffusioncoefficient,ADC)图,包含肿瘤的最大横断面,T2WI和对比增强成像确定肿瘤的边界[4]。多方位成像能完整地显示盆腔内各器官、结构间的解剖关系。MRI矢状面既能显示子宫颈、子宫体全貌,又可明确其与阴道、膀胱的位置关系,可很好显示宫颈癌是否侵犯阴道、宫体,在判断膀胱及直肠是否受侵方面也具有较大价值;横断面利于显示宫旁组织,利于观察肿瘤向宫颈部及宫旁、邻近器官、盆壁的侵犯情况,以及盆腔淋巴转移情况;冠状面则利于显示子宫颈、子宫侧壁及阴道穹隆,可直接显示肿瘤及肿瘤与周围组织间关系,显示病灶确切的大小和位置。横断位及矢状位T2WTSE是宫颈癌诊断的最重要的扫描序列,且结果可靠。由于成像序列不同,宫颈癌的组织对比和解剖对比就会有很大差异,各序列均有优势及局限性。当宫旁受侵犯时,T1WI大多能显示肿瘤在宫旁脂肪组织中的侵犯情况,但无法显示肿瘤在宫颈内的浸润深度;T2WI多能清晰显示肿瘤在子宫颈内浸润范围;SPIRT2WI序列可抑制脂肪信号,有助于内膜、黏液、脂肪间的鉴别,减少了脂肪信号对肿瘤分析的干扰,对邻近器官早期侵犯的显示有所提高,对T2WI无法分辨的宫内及其他器官的直接侵犯可能会有补充,但解剖对比下降,肿瘤定位欠清。Gd-DTPA增强MR扫描对观察肿瘤的血供程度、坏死、出血、囊变等有所帮助,但可使癌体与宫颈基质、宫旁组织的信号差异缩小,因此,其对于提高肿瘤检出率或显示宫旁浸润的作用不大[5,6]。正常宫颈及周围组织的MRI表现：1.子宫体分为宫底、宫体及峡部。在T2WI子宫壁被分为3层,最里面为内膜层,为高信号,厚度为1～7mm,随月经周期的变化而变化,增生期约2～4mm,分泌期可达4～7mm,它的外面环绕着结合带,为低信号,厚度为5～6mm,它主要反映了肌层的静脉血管情况[7]。在雌激素高峰期边界更清晰,对比度更好,因此绝经前病人,连接带是否完整可以作为有无肌层浸润的标志,对于绝经后妇女,则应以内膜下增强带是否完整作为肌层浸润标志。最外面为肌层,呈中到高信号强度,厚度为1～3cm。峡部可以将宫体和宫颈区分开。和生育期妇女相比,绝经前后妇女子宫体较小,宫内膜萎缩缺乏内膜的周期性变化,呈细长的高信号带。对于口服避孕药的生育期妇女,结合带显示不清。2.宫颈在T1WI正常的宫颈内膜为低信号,周围的腺体和基质组织呈稍高信号,但在T1WI这些组织结构分辨欠清晰。在T2WI,中央为高信号,代表宫颈腺管及其分泌的黏液,其宽度随月经周期的变化而变化,最宽时在分泌中期。其外周为低信号的周围带,代表宫颈腺体及基质成分。3.阴道正常阴道解剖在T2WI可以很好显示,中央阴道上皮呈高信号,与低信号阴道壁分界明显。阴道分3部分,上1/3为阴道穹隆,中1/3为阴道膀胱基底水平,下1/3为尿道水平。4.宫旁组织因为宫旁组织有脂肪、韧带和血管等不同组织成分,故其信号强度并不均匀,在T1WI呈中等信号强度,很难与宫颈区分开（实用放射学杂志2007年11月第23卷第11期）。在T2WI呈稍高信号强度,在双回波序列的第二回波序列,缓慢流动的血液呈高信号。静脉注射Gd-DTPA后增强扫描,宫旁组织因含有丰富的血管呈明显强化,主韧带及骶子宫韧带于T1WI呈低信号,T2WI呈高信号[7]。宫颈癌的MRI表现在多方位MRI上,宫颈癌可表现为类圆形或不规则形的肿块,在T2WTSE上表现为均匀或欠均匀的高信号,与正常宫颈基质(低信号)及宫旁脂肪(高信号)形成良好的自然对比[5],在T1WI宫颈癌与周围宫颈组织相比呈等信号,宫旁组织及卵巢的侵犯只有当侵犯比较明显时才能显示出正常轮廓的破坏。在T2WI,具有宫旁浸润时,显示为癌肿周围正常低信号带中断或消失,宫颈癌的阴道壁侵犯在T2WI清晰地显示为阴道壁的低信号影中断。如果癌肿周围低信号带中断,而没有异常的信号病变区,将不足以说明有宫旁侵犯,这将使宫颈癌的MRI分期较实际增高。对于5mm的浸润性癌,有助于区分无浸润和微小浸润[8];在T1WI上癌组织呈等信号,与正常子宫组织无法分辨。静脉注射Gd-DTPA后,在T1WI上表现为肿瘤组织不同程度的强化,信号高于、低于或等于正常子宫,能显示在临床上尚认为是局限的癌组织向基质浸润情况,但由于癌旁基质的强化,缩小了癌体与基质的信号差异,因此对评估早期宫颈癌的浸润程度仍然不及平扫T2WI[5],斜横断位T2WI薄层动态MR扫描能评估浸润全层基质的宫颈癌有无累及宫旁组织[9]。阴道内MR盆腔相控线圈成像能为早期宫颈癌术前评估提供有用信息[10]。有研究者报道,在扩散加权平面回波成像中宫颈癌的ADC值明显低于正常宫颈组织[4]。宫颈癌临床病理分期及MRI分期根据2003年FIGO妇科肿瘤委员会的分期标准[11～13]。0期:原位癌(浸润前癌),MRI表现阴性。I期:Ia期,镜下浸润癌,所有肉眼可见的病灶,包括表浅浸润,均为Ia期,MRI表现阴性;Ib期,肉眼可见癌灶局限于宫颈,或者镜下病灶Ia期,MRI表现为肿块完全被低信号基质环环绕或肿块突破基质环,但边界清晰锐利。II期:肿瘤超越子宫,但未达骨盆壁或未达阴道下1/3。IIa期,无宫旁浸润,MRI表现为病变达到宫体或向下侵犯阴道上2/3,低信号阴道壁部分中断;IIb期,有宫旁浸润,MRI表现为肿瘤通过宫颈低信号基质环呈三角形突出。III期:IIIa期,肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁;IIIb期,肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能。IV期:IVa期,肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和(或)超出真骨盆,MRI表现为局部侵犯低信号的膀胱壁和/或使高信号的直肠壁增厚;IVb期,远处转移,MRI有远处器官受累的证据。对于Ia期，MRI在T2加权像上通常无明显异常表现，一旦有不同方位扫描上出现异常信号则常常最低也是Ib期，也即是临床上所指的无阴道及宫旁侵犯的早期浸润癌，一旦宫颈间质浸润大于5mm通常都能被T2WI发现，而在动态增强后T1WI上则能显示在临床上尚认为是局限的癌组织向基质浸润情况,也即宫颈间质浸润大于等于3mm的Ia1期早期宫颈癌，据相关报道其灵敏度可达93%[19].对于Ib期，MRI常表现为高信号的肿瘤被低信号的基质环环绕，有研究表明若低信号基质环的厚度大于3mm则能排除宫旁侵犯的特异度为96-99%，也即为Ib期[20-25],在宫颈基质全层浸润但宫旁未及增厚及肿块的宫颈癌患者中，MR动态增强扫描检测出40-73%存在宫旁浸润[26],对于直径大于3CM的基质全层浸润癌，T2WI薄层动态MR扫描能评估浸润全层基质的宫颈癌有无累及宫旁组织[9]，有研究表明准确度为89%[27].对于IIb期及以上的宫颈癌患者，有研究报道MRI分期的准确性为74%高于临床检查53%[22],MR动态增强扫描可以提高膀胱侵犯等远处转移等的检出准确性。[28]MRI能对宫颈癌提供客观、准确的判断。但仅凭MR表现不足以诊断Ia期宫颈癌[14]。脂肪抑制序列或Gd-DTPA增强检查对宫旁浸润的诊断并不比单独应用T2WI快速SE序列的准确度高[15]。经阴道MRI检测宫颈癌(甚至肿瘤体积≤1cm3)的敏感度和特异度分别为96.9%和59.0%,评价宫旁浸润的敏感度是80%,特异度是91.3%[16]。Wang等[17]研究表明,MRI综合直肠内/相控表面线圈对宫颈癌分期的准确度达到94%,显著高于临床分期,可作为宫颈癌诊断和分期非常有前途的诊断模式。但是如果用低场强MR评估宫颈癌分期,却不及临床评价;若改用对比剂增强低场强MR扫描,与高场强MR效果相仿,但其特异度和再现性误差更小[18]。造成分期错误的原因包括难以区分癌灶与周围组织水肿,难以区分是阴道浸润还是肿瘤本身。因此在排除较大肿瘤的阴道浸润和区分癌灶与周围组织水肿两方面,MRI结果的可信度低。脂肪饱和T2WI序列可能对盆腔软组织水肿有一定评价作用[6]。综上所述,MRI检查能对中晚期宫颈癌进行客观、准确的诊断和分期,尤其在宫颈癌放射治疗后区分肿瘤的残存、炎症和纤维化方面具有超声和CT不能比拟的优越性,也是目前最好的诊断方法。MRI虽能较准确地评估局部癌组织侵犯的范围,但对淋巴结转移评估的准确率却不如PET及淋巴管造影[29]，近来有研究者[30]报道高分辨魔角旋转磁共振质子波谱(high-resolutionmagicanglespinning1HMRspectroscopy,HRMAS-1HMRS)的代谢图能评价宫颈癌细胞的凋亡,能否通过组织代谢图准确地判断出MR扫描所漏诊的病灶以及对宫颈癌术后的随访、复发的监测也有着重要的临床意义。进一步提高磁共振的分辨率、继续发展多方位、多成像序列及造影技术则在将来能进一步提高检出一些微小病灶、区分转移灶和正常组织及转移淋巴结的准确性。1.LukaszukK,LissJ,NowaczykM,etal.Survivalof231cervicalcancerpatients,treatedbyradicalhysterectomy,accordingtoclinicalandhistopathologicalfeatures.EurJGynaecolOncolJT-Europeanjournalofgynaecologicaloncology,2007,28(1):23-72.ManfrediR,MirkP,MarescaG,etal.Local-regionalstagingofendometrialcarcinoma:roleofMRimaginginsurgicalplanning[J].Radiology,2004,231(2):372-378.3.OzsarlakO,TjalmaW,SchepensE,etal.ThecorrelationofpreoperativeCT,MRimaging,andclinicalstaging(FIGO)withhist