Meta分析.

Evidence-basedMedicine第六章Meta分析卫生事业管理学教研室Evidence-basedMedicine假若让你研究某一新药的疗效，你打算怎么做？进行前瞻性试验研究使用已有的试验研究结论人、财、物、时间消耗大结论证据结论不一致，如何使用案例分析Evidence-basedMedicine学习目标掌握Meta分析的基本概念、目的；异质性检验的概念、分类和来源；掌握森林图的含义；熟悉Meta分析不同模型的适用条件以及选用模型时应该注意的问题；了解敏感性分析和异质性分析。Evidence-basedMedicine主要内容第一节概述Meta分析定义目的条件第二节Meta分析的统计分析过程异质性分析合并效应量的计算及比较敏感性分析Evidence-basedMedicineMeta分析的思想最早可以追溯到17世纪，在天文和地理测绘学中，人们意识到合并数据可能优于单一的测量结果。1904年著名的统计学家Karlpearson首次提出数据合并的概念，20世纪20年代Fisher介绍了对若干试验结果的数值合并的方法；首次对治疗的有效率进行Meta分析的文章发表于1955年。60年代开始，在医学文献中，陆续出现了对多个独立研究的统计量进行合并的报道。Evidence-basedMedicine76年英国心理学家G．V．Glass首次将合并统计量对文献进行综合分析研究方法称为“Meta-Analysis”。80年代末该方法传入我国，中文译名有荟萃分析，二次分析、汇总分析、集成分析等。但无论何种中文译名都有不足之处。因此，很多学者建议仍然使用“Meta分析”这一名称。Evidence-basedMedicineEvidence-basedMedicine第一节概述（一）Meta分析的定义Meta-Analysisisasystematicreviewthatusesquantitativemethodstosummarizetheresults.Meta分析是运用定量方法去概括（总结）多个研究结果的系统评价。《Evidence-BasedMedicine》--DavidSackett等，第247页的定义Evidence-basedMedicineMeta-Analysisisstatisticaltechniqueforassemblingtheresultsofseveralstudiesinareviewintoasinglenumericalestimate.Meta分析是文献评价中，将若干个研究结果合并成一个量化指标的统计学方法。《TheCochraneLibrary》第3页的定义。Evidence-basedMedicine（二）Meta分析的统计目的1.增大样本含量，减少各种偏倚和随机误差，提高统计检验效能，加强主要结论的说服力，尤其是对样本量较小的临床实验研究。•大规模RCT消耗人力,财力和时间•多数单位没有条件作大规模RCT•多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论•Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量•高质量的Meta分析与高质量的大样本多中心临床实验一样被认为质量最高的证据级别。Evidence-basedMedicine2.评价文献中各研究结果的一致性，试图解决或调和不同研究间的矛盾结论。3.发现某些单个研究未阐明的问题。4.避免重复研究对以往的研究进行系统评价/meta-分析，可以发现某些问题已有结论，不必进行重复研究。Evidence-basedMedicine所收集研究结果的编号(no)Aspirin组安慰剂组OR值OR值95%可信区间观察人数死亡人数死亡率(%)观察人数死亡人数死亡率（%）Li2000615497.976246710.740.7200.4891.059Wang2001758445.80771648.300.6810.4571.013Zhao200283210212.2685012614.820.8030.6061.063Hu20033173210.093093812.300.8010.4861.319guo20048108510.494065212.810.7980.5531.153huang2005226724610.8522572199.701.1330.9351.373Wu20068587157018.288600172020.000.8950.8290.966例1Aspirin预防心肌梗塞死亡的研究结果Evidence-basedMedicine例2某减肥药治疗肥胖疗效的数据资料所收集研究结果的编号(no)治疗组对照组均数差值d均数差值的标准误seP值均数(mean标准差(S)样本量(n)均数(mean)标准差(S)样本量(n)Li200028.03.33029.02.835-1.00.76620.191Wang200125.52.93427.42.731-1.90.69460.008Zhang200226.52.73227.52.931-1.00.70640.161Zhao200427.83.43329.82.631-2.00.75390.011Hu200527.23.03028.12.932-0.90.75020.234Guo200628.02.86029.23.150-1.20.56820.035Evidence-basedMedicine传统文献综述的特点在医学研究中，传统的文献综述在处理同一问题的多个结果报道时，通常是平等（等权重方法）对待每个研究结果而得出结论。这种文献综述主要是以某类结果的文献数量的多少得出结论，一般不进行文献评价，也不考虑文献的质量。Evidence-basedMedicine传统文献综述的主要问题传统文献的评价忽略了两个问题：一是多个同类研究的质量不相同；二是各个研究的样本含量的大小不相等。因此，传统文献综述所采用的等权重方法很难保证研究结果的真实性、可靠性和科学性，尤其当多个研究的结果不一致时，其结论容易使人产生误解或困惑。Evidence-basedMedicineMeta分析的统计目的对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析，以达到增大样本含量，提高检验效能的目的，尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果。Evidence-basedMedicine（三）应用Meta分析的条件并非所有资料都适合做Meta分析，Meta分析的条件是纳入研究必须有足够的相似性（同质性）。在Meta分析之前，研究人员必须要认真严格地分析纳入的资料，只有当这些资料符合合并条件时，才能进行Meta分析。Meta分析并不能提高原始研究的证据强度。Evidence-basedMedicine如果各研究存在临床异质性，则Meta分析就没有意义，可能混淆疗效真正的差异；通常，将所有研究做一个Meta分析是不可能的，有时需要根据不同的治疗措施作亚组分析。Evidence-basedMedicineEvidence-basedMedicineMeta分析与系统评价的联系和区别（一）系统评价：是一全新的文献综合评价临床研究方法，其基本过程是以某一具体临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现进行及时的更新。Evidence-basedMedicine在系统评价（systematicreview）中：当数据资料适合并使用了Meta分析，系统评价可以克服传统文献综述的两大问题，其分析结论的可靠性更高；当数据资料不适合做Meta分析时，系统评价只能解决文献评价的问题，不能解决样本含量的问题，也无法得到多个研究的合并效应量，无法得出较为确切的分析结论。Evidence-basedMedicineMeta分析与系统评价的联系和区别（二）没有按系统评价标准操作规范实施，或未经严格文献评价的研究，即使用了Meta分析也不一定是系统评价的研究，更难说是高质量的研究。Evidence-basedMedicine第二节Meta分析的统计分析过程Meta分析统计过程的主要内容：1.异质性分析2.计算合并效应量3.合并效应量的比较可信区间、Z检验Evidence-basedMedicine（一）异质性分析临床异质性方法学异质性统计学异质性Evidence-basedMedicine一、临床异质性、方法学异质性和统计学异质性的识别和处理1、临床异质性的来源主要指观察对象的差异和治疗方面的差异，包括：生理、人类学方面的差异病理生理学方面的差异治疗方面的差异Evidence-basedMedicine2、方法学异质性的来源主要指研究设计和实施等质量因素及结果测量的计量和度量单位不同造成的差异。不同的设计方案不同的结果测量方法Evidence-basedMedicine3、统计学异质性指用统计学方法来探测和分析异质性的存在与否。三种异质性之间的关系：所有统计学异质性均来自临床异质性和方法学异质性。Evidence-basedMedicine二、异质性分析与异质性检验按统计原理，只有同质的资料才能进行合并或比较等统计分析，反之，则不能。因此，Meta分析过程需要对多个研究的结果进行异质性分析，尽可能地消除导致异质的原因，使之达到同质。Evidence-basedMedicine异质性检验异质性检验(testsforheterogeneity)又称同质性检验(testsforhomogeneity）用假设检验的方法检验多个独立研究是否具有异质性(同质性)。Evidence-basedMedicine一、异质性的定性分析采用x2检验和p值来定性分析各研究结果间的统计学异质性。x2值在系统评价中又称Q值。Q值相对于自由度越大，p值越小，则存在异质性的可能性越大；反之，Q值越小，p值越大，则存在一致性的可能性越小。Evidence-basedMedicine异质性检验的方法，目前，多用由下式计算：􀃀检验统计量Q服从自由度为K-1的卡方（χ2）分布，因此，当计算得到Q后，需由卡方分析获取概率，故又将此检验叫做卡方检验(Chisquaretest，Chi?)。Evidence-basedMedicine若异质性检验检验结果为P＞0.10时，多个研究具有同质性，可选择固定效应模型(fixedeffectmodel)；若多个研究结果为P≤0.10时，多个研究不具有同质性，首先应进行异质性分析和处理，若仍无法消除异质性的资料，可选择随机效应模型(randomeffectmodel)。Evidence-basedMedicine二、异质性的定量分析若P≤0.10时，多个研究间存在异质性，如果要想进一步了解异质性的大小程度，则可计算I2，I2是对各个研究间的异质性进行定量分析的参数。Evidence-basedMedicineI2（I?）及计算在Revman4.2及以后的软件中，出现了新的异质性指标，即I2（I?）。其计算公式如下：I2=[Q－(k－1)]/Q×100%式中的Q为异质性检验的卡方值χ2，K为纳入Meta分析的研究个数。Evidence-basedMedicineI2（I?）的意义在Revman中，I2可用于衡量多个研究结果间异质程度大小。这个指标用于描述由各个研究所致的，而非抽样误差所引起的变异（异质性）占总变异的百分比。在Cochrane系统评价中，I2取值在0%-100%之间，0%表示无异质性，越大表示异质性增加越多。当I2＜25%时，表示异质性低；当25%≤I2＜50%时，表示有中等程度的异质性；当50≤I2≤75%表示有实质性异质性；当I2＞75%时表示异质性大，此时不主张进行合并分析。只要I2不大于50%，其异质性可以接受。Evidence-basedMedicine异质性分析与处理的方法当异质性检验出现P≤0.10时，