NCCN小细胞癌指南

NCCN指南：小细胞肺癌（2016.V1）2015-12-2800:00来源：丁香园作者：kkopen14字体大小-|+肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。我国的监测资料显示，肺癌发病率为35.23/10万，肺癌死亡率为27.93/10万。肺癌主要分小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。SCLC是一种高侵袭性肿瘤，其特点为生长迅速，倍增时间短，容易发生远处转移，预后差。SCLC确诊时多为广泛期，对放化疗敏感，近期客观缓解率高，但绝大多数患者治疗后短期内出现复发和转移。与NSCLC每年层出不穷的研究结果相比，SCLC近20年的研究进展缓慢。作为SCLC诊疗领域最具权威的国际指南，NCCN每年会发布2版有关SCLC临床实践指南，2016年的第1版指南目前已经公布。与2015年第2版相比，2016年第1版指南并未有太大变化，以下是主要更新内容：指南主要更新要点1.在初始评估中增加了戒烟咨询和干预。2.更改了进行单侧骨髓穿刺或活检标准：外周血涂片见有核红细胞、中性粒细胞减少或血小板减少时，考虑到可能存在骨浸润，需进行骨髓穿刺或活检。3.对于完全缓解或部分缓解的广泛期SCLC，进行预防性脑照射（PCI）治疗的推荐等级由1级降到2A级；此外，增加胸部放疗作为广泛期SCLC的一种治疗选择。4.在后续治疗中，移除替莫唑胺的推荐剂量；推荐苯达莫司汀作为后续治疗的一种选择（2B类推荐）5.PCI主要推荐剂量为25Gy分割为10次，每日1次。短程放疗（20Gy分割为5次），在广泛期SCLC中是一种合适的选择。该版指南去除了30Gy分割为10-15次和24Gy分割为8次。此外还更新了其他与SCLC相关性不大的内容，在此不再一一列出。指南中分期原则和治疗策略主要内容目前小细胞肺癌主要的分期系统为美国退伍军人分期和第7版TNM分期。美国退伍军人分期为SCLC中应用最早的分期方法，主要包括局限性和广泛期。局限期定义：病变局限于同侧半胸腔，能安全被单个照射野包括。广泛期定义：超过同侧半胸腔，包括恶性胸腔或心包积液或者血行转移。TNM分期系统主要适用于筛选出适合外科手术和放疗计划的T1-2N0期患者。临床研究应当首先使用TNM分期系统，因为其能更精确地评估预后和指导治疗。1.T1-2N0M0治疗策略（指南中唯一适合做手术的分期）临床分期为T1-2N0M0,病理评估无纵膈淋巴结转移，进行肺叶切除术（推荐）淋巴结清扫或取样。术后病理仍为（N0）进行术后辅助化疗，如术后病理为（N+）同步化疗+纵膈放疗。2.T1-2N0M0术后辅助化疗方案和剂量推荐方案为依托泊苷和顺铂/卡铂方案。化疗周期为4-6。顺铂60mg/m2d1和依托泊苷120mg/m2d1,2,3顺铂80mg/m2d1和依托泊苷100mg/m2d1,2,3卡铂AUC5-6d1和依托泊苷100mg/m2d1,2,3*如术后发现淋巴结转移需进行放疗，放疗原则见下文相关内容。3.其他分期治疗策略（除T1-2N0M0手术外所有患者均适用）对于不能手术的SCLC患者，主要推荐进行放化疗。主要推荐的化疗方案为依托泊苷和顺铂/卡铂或伊立替康和顺铂/卡铂。化疗4-6周期。初始化疗推荐方案和剂量：局限期（最多4-6个周期）：顺铂60mg/m2d1和依托泊苷120mg/m2d1,2,3顺铂80mg/m2d1和依托泊苷100mg/m2d1,2,3卡铂AUC5-6d1和依托泊苷100mg/m2d1,2,3化疗+放疗期间，推荐顺铂/依托泊苷（1级）**放疗最晚应用不超过化疗30天。同步放化疗疗时不推荐使用粒细胞生长因子。广泛期（最多4-6个周期）：顺铂75mg/m2d1和依托泊苷100mg/m2d1,2,3顺铂80mg/m2d1和依托泊苷80mg/m2d1,2,3顺铂25mg/m2d1,2,3和依托泊苷100mg/m2d1,2,3卡铂AUC5-6d1和依托泊苷100mg/m2d1,2,3顺铂60mg/m2d1和伊立替康60mg/m2d1,8,15顺铂30mg/m2和伊立替康65mg/m2d1,8卡铂（AUC5d1）和伊立替康50mg/m2d1,8,154.复发后的二线治疗首选临床试验复发＜2-3个月，PS0-2：紫杉醇、多西他赛、拓扑替康口服/静点、伊立替康、替莫唑胺、吉西他滨、异环磷酰胺、苯达莫司汀。复发＞2-3个月到6个月：拓扑替康口服/静点（1级）、紫杉醇、多西他赛、伊立替康、吉西他滨、长春瑞滨、口服依托泊苷、替莫唑胺、环磷酰胺/阿霉素/长春新碱（CAV）、苯达莫司汀。复发＞6个月：应用原方案5.放射剂量原则对于局限期小细胞肺癌，放疗最佳剂量尚未统一建立。但三周45Gy（分割剂量为1.5GyBID）优于五周45Gy（分割剂量为1.8GyQD）。在BID超分割治疗情况下，当中应至少间隔6小时以保证正常组织的修复。如果每天放疗一次，应使用60～70Gy的高剂量。广泛期小细胞肺癌胸部放疗可用于对化疗敏感的患者。研究表明胸部放疗耐受良好，可减少胸部症状的复发，能够延长患者2年生存率。总的来说，本次NCCN小细胞肺癌指南更新整体变动不大，值得关注的是在化疗药物中添加了苯达莫司汀，对胸部放疗和PCI原则进行了调整。