NRDS护理查房

案例分析题目：新生儿呼吸窘迫综合症时间：2015年11月3日地点：新生儿监护室主持人：李梅护士长参加人员：程丽、贺琳、王莎一、病例资料3床王娟娟女，1天，患儿主因胎龄35＋2周，呼吸困难2h于2015年10月20日入院。入院情况：T：35.7℃，P：102次/分，R：70次/分，Spwt：2430g。反应极差，哭声弱，全身青紫，呼吸呻吟，口吐沫，心音低，四肢末梢凉。皮肤略黄染，全身散在出血点及瘀斑。大便已解小便未解，Apgar评分1分钟10分，5分钟评分10分，10分钟10分。患儿口腔内有较多血性分泌物，三凹征（＋），给予清理呼吸道，吸出较多血性分泌物后呼吸囊辅助呼吸，气管插管，连接呼吸机辅助通气（PIP25cmH20,PEEP6cmH20,FiO275%，氧流量4L/min），血糖6.3mmol/L,血压66mmHg。10月22日下调呼吸机参数后血氧饱和度稳定，呼吸困难明显缓解遵医嘱拔除气管插管，改机械通气为无创辅助通气，偶有饱和度下降至85%。皮肤轻度黄染，经皮测胆红素指数：10.5。10月23日，血生化结果提示：白蛋白26.3g/L,总钙1.48mmol/L。11月3日改无创通气为箱内持续吸氧（0.5-1L/分）。诊断：1、新生儿呼吸窘迫综合征；2、低出生体重儿；3、高危新生儿；4、早产儿；5、新生儿肺出血？6、低蛋白血症；7、低钙血症。入院后入暖箱保暖，给予CPAP辅助通气，应用肺表面活性物质替代治疗；给予维生素K1、酚磺乙胺注射用血凝酶止血；多巴胺、酚妥拉明静脉泵入增强心肌收缩力，维持体循坏压力；盐酸氨溴索雾化化痰，静脉注射促进肺成熟；头孢呋辛抗感染；前列地尔降低肺动脉压力；维生素AD、维生素D、白蛋白补充白蛋白和钙等治疗。二、概念：新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)：又称新生儿肺透明病，系指出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。主要见于早产儿，尤其是胎龄小于32～33周。是由于早产儿肺部不成熟、肺表面活性物质（PS）缺乏而导致肺不张、肺液体运转障碍，引起肺毛细血管肺泡间高通透性、渗出性的病变，广泛肺泡萎陷和肺顺应性降低。三、临床表现：患儿几乎都是早产儿，足月儿仅约5%。产母病史常示贫血、产前子宫出血、剖宫产、臀位产和多胎儿或妊娠高血压综合征、糖尿病和分娩异常。出生时心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后立即开始或在6小时内逐渐出现呼吸困难、青紫，伴呼气性呻吟、吸气性三凹征，并进行性加重。胸腹呼吸动作不协调，呼吸由快转慢、不规则或呼吸暂停，青紫明显。经急救后呼吸可好转，但过后又复发，常呈原发性发作，程度渐次加重，持续时间延长，发作间隔缩短。体温不稳定，往往不升。死亡多发生在出生后48小时内。部分病例经治疗病情渐渐缓解，病程如能超过72小时，肺成熟度增加，则多数患儿能逐渐康复。四、辅助检查1、羊水检查：出生前经羊膜穿刺，或出生时留取破膜的羊水，作泡沫试验及卵磷脂和鞘磷脂比值检查。泡沫试验：取等量羊水置于5个小试管中，加入不等量的纯酒精，用力振荡15秒钟，静置15分钟后观察泡沫的形成。若为本病，用很少量酒精即能阻止羊水泡沫的形成。卵磷脂和鞘磷脂：肺发育成熟者，羊水中的卵磷脂（L）达3.5mg/dl，与鞘磷脂（S）的比值（L/S）应为2～3∶1。若L/S2∶1，示为肺发育不良。2、胃液振荡试验：胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒后静置15分钟，如果沿管壁仍有一圈泡沫为阳性，可初步除外HMD，阴性则提示本病。假阳性只1%，但假阴性可达10%，抽胃液时间越晚，假阴性越多，因羊水已进入肠道。3、羊水磷脂酰甘油（PG）测定：出生后咽部或气管吸出物作PG测定能早期提示发病可能。4、血液检查：血pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈代谢性酸中毒。血钾早期常增高，恢复期利尿后可降低。5、肺部X线检查：按病情轻重可分四级。第一级为细粟粒状毛玻璃样阴影，两肺透亮度减低；第二级除粟粒阴影外可见超出心影的空支气管影；第三级除上述影像外，心缘与隔缘模糊；第四级为广泛的白色阴影称白色肺，其中有黑色的秃叶树枝状空支气管树影由肺门向外周放射伸展至末梢气道，形成支气管充气征。用高压氧通入肺内，X线变化可获改善。五、护理诊断1、气体交换受损:与缺乏PS导致肺泡萎陷，肺透明膜形成有关。2、自主呼吸受损:与PS缺乏导致的肺不张，呼吸困难有关。3、低效型呼吸形态:与不能进行有效呼吸有关。4、清理呼吸道无效:与呼吸道感染，分泌物过多或黏稠，咳嗽无力有关。5、体温过低:与体温调节功能差有关。6、营养失调:低于机体需要量与吸允、吞咽、消化功能差有关。7、有感染的危险：与免疫功能不足及皮肤粘膜屏障功能差有关。8、有皮肤完整性受损的危险：与免疫功能不足及皮肤粘膜屏障功能有关。9、潜在并发症：呼吸机相关性肺炎10、潜在并发症：胆红素脑病。11、焦虑（家长）：与病情危重及担心预后不良有关。六、护理目标1、患儿呼吸改善，在未吸氧状态下呼吸维持在90%以上。2、患儿口、鼻、咽部分泌物减少，无肺部并发症。3、患儿在暖箱外体温仍能维持在36.6～37℃之间。4、患儿在生理性体重下降期后体重增长，吸允良好，未发生低血糖反应。5、患儿病程中未发生感染。6、患儿皮肤完整无破损。7、患儿病程中未发生呼吸机相关性肺炎。8、患儿黄疸症状减轻，无胆红素脑病表现。9、家属情绪稳定。七、护理措施1、维持有效的呼吸①注意患儿体位，给予肩下垫一软枕，保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻、咽部分泌物妥善固定鼻塞和呼吸机管道。②根据缺氧程度选择合适的吸氧方式。轻症者可选用鼻塞或面罩，轻度或中度应尽早应用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，使肺在呼气末保持一定的正压，防止肺泡萎陷，改善通气和血流比例失衡，使PaO2上升。当应用CPAP过程中，仍反复呼吸暂停或自主呼吸浅表者，应使用机械通气选择间歇正压通气加呼气末正压呼吸。③用药护理使用PS治疗时，先进行气管插管，将抽吸有溶解好的PS的注射器接6FR吸痰管，直接插入气管插管头端，分仰卧、右侧、左侧、半卧位，各滴入PS总量的1/4，每一体位滴完后均用呼吸气囊加压呼吸2分钟，使PS在肺泡内均匀分布，要求推注PS时，配合好患儿的呼吸运动，以免患儿反抗呛咳时喷出药液造成浪费。给药过程中持续进行经皮血氧饱和度、心电图、呼吸监测。观察使用后呼吸困难改善情况，必要时间隔6～12h重复使用2～3次，使用PS后6h内禁止吸痰。在应用PS后12～16h吸痰最佳，有呼吸道阻塞症状除外。患儿均需静脉给药，补充液体及营养，抗感染，维持酸碱、水、电解质平衡。应严格控制液体的进入量及速度,采用注射泵严密控制输液速度,以免引起肺水肿和心力衰竭，要有计划地使用和保护好每条静脉，保证抢救和治疗需要。2、维持患儿体温的恒定①维持适宜的坏境温度，室温在24～26℃，相对湿度在55～65%之间，肤温在36～37℃，使体内消耗量维持在最低水平。②每2h监测一次体温，根据体温调节箱温。3、供给充足的营养①耐心喂养，每2～3h喂哺一次，酌情选用母乳、低体重儿配方奶、足月儿配方奶，能吸吮者可用奶瓶或滴管喂养,避免喂哺过急而呛咳,不能吸吮可用鼻饲或静脉营养以保证能量供给，同时给予非营养性吸吮。②每天详细记录出入量、定期测量体重。③监测末梢血糖，防止发生低血糖。④遵医嘱给予静脉补充能量。4、预防感染①严格执行消毒隔离制度，室内物品定期更换消毒，严格做到一人一物一用一消毒确保空气和物品清洁②强化洗手意识，每次接触患儿先后要洗手或用快速消毒液洗手。严禁非本室工作人员入内，防止交叉感染③做好患儿口腔护理，脐带脱落前后都要保持清洁和干燥④给予抗感染补液对症治疗5、预防呼吸机相关性肺炎①每次吸痰时间小于10s，动作轻柔，压力0.08～0.13MPa,以免气道黏膜充血水肿甚至出血。②可使用沐舒坦15mg超声雾化吸入治疗，防止喉头水肿。③高频呼吸机治疗的患儿，需行胸部物理治疗，每1～2小时为患儿翻身、拍背、吸痰。6、兰光疗法①密切观察病情，详细记录黄疸进展情况、经皮测定的胆红素值。②遵医嘱行兰光照射，照射过程中注意观察有无皮疹、腹泻、青铜症等光疗不良反应发生。③黄疸期间多喂水，保持大小便通畅④严格控制输液速度，避免人为的打开血脑屏障⑤遵医嘱应用保肝退黄的药物7、心理护理①安慰家长耐心细致的解答病情，介绍有关的医学基础知识，取得家长理解，减轻家长的恐惧心理，得到家长最佳的配合②定期告诉家属患儿病情变化八、健康教育1、入院前教育①嘱家长在住院期间禁止探视，严格遵守监护室的探视制度，预防患儿感染。②告知家长对患儿的操作，取得同意并签字。③指导家长配合医生定期了解患儿病情的转归及预后，减轻家长的焦虑。2、住院教育①保暖:患儿至于暖箱保暖，维持适宜的坏境温度，室温在24～26℃，相对湿度在55～65%之间，肤温在36～37℃。②有条件的话鼓励父母尽早探视及参与照顾早产儿，提供父母接触、拥抱与早产儿说话和照顾早产儿的机会。③耐心解答父母提出的有关问题，讲解早产儿所使用的设备和治疗，以减轻他们的焦虑及恐惧。④给家长讲解母乳喂养的重要性，鼓励尽早母乳喂养，告知家长母乳取奶卫生（挤奶前后应清洁乳房），储奶安全（奶具煮沸30分钟，专人专用，奶挤出后于0-4°冰箱冷藏）等注意事项。3、出院后教育指导并示范护理早产儿的方法，向家长阐明保暖、喂养及预防感染等护理措施的重要性及注意事项，建议母亲护理早产儿前后必须洗手，减少他人探视，家中有感染性疾病者避免接触早产儿。