分娩期并发症

分娩期并发症复旦大学附属妇产科医院张庆英第一节产后出血PostpartumHemorrhage3定义胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血500ml剖宫产者出血者1000ml重症产后出血•出血速度＞150ml/min•3小时出血量超过总血量的50%•24小时出血量超过全身总血容量难治性产后出血经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。中国孕产妇死亡原因分析（1989年~1995年5984例）产后出血49%妊高征12%心脏病8%羊水栓塞5%6一、产后出血的原因子宫收缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍多种因素合并共存/互为因果①全身性因素：过度紧张恐惧、体质虚弱或合并慢性全身性疾病②产科因素：滞产、试产失败、产程长使体力消耗过多；产科并发症如子痫前期、贫血所致的子宫肌层水肿变性；胎盘早剥时子宫胎盘卒中，羊膜腔内感染1.子宫收缩乏力（Uterineatony）产后出血的最常见原因③子宫因素：•过度膨胀的子宫，如巨大儿、双胎、羊水过多•子宫肌层的退行性变,如多产、绒毛膜羊膜炎、盆腔慢性炎症•妊娠≥7次，产后出血的风险增加4倍•子宫肌瘤、子宫畸形、子宫发育不良、子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剥出术后）④药物因素：麻醉剂、镇静剂、宫缩抑制剂等子宫肌瘤子宫畸形①胎盘剥离后滞留胎儿娩出后30min胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭常见的原因有：膀胱充盈；胎盘嵌顿；胎盘剥离不全2.胎盘因素②胎盘粘连（Placentaaccreta）或胎盘植入（PlacentaIncreta）11③胎盘和(或)胎膜残留部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔部分胎膜残留软产道撕裂：会阴、阴道、宫颈裂伤剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂子宫体内翻3.产道损伤4.凝血功能障碍（Coagulationdefects）妊娠合并症：血液系统疾病重症肝炎妊娠并发症：重型胎盘早剥死胎DIC羊水栓塞脂肪肝产后出血的临床表现1.阴道多量流血胎儿娩出后立即发生，色鲜红胎儿娩出后数分钟出现，色暗红胎盘娩出后阴道出血多胎儿娩出后持续阴道出血且不凝软产道裂伤胎盘因素子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留凝血功能障碍烦躁皮肤苍白湿冷脉搏细数脉压缩小2.休克症状㈠产后出血量的测定方法1.称重法或容积法2.监测生命体征、尿量和精神状态3.休克指数法：休克指数=心率/收缩压（mmHg）4.血红蛋白水平测定，Hb每下降10g/L，出血量为400~500ml称重法（敷料湿重－使用前敷料干重）/1.05＝失血量（血液比重为1.05g=1ml）。容积法：用积血盆等专用容器收集血液后用量杯测定失血量面积法：血湿面积按10×10cm＝10ml计算失血量休克指数＝脉率/收缩压(mmHg)指数＝0.5，为血容量正常指数＝1，丢失血量10-30%（500-1500ml血容量）指数＝1.5，丢失血量30-50%（1500-2500ml血容量）指数＝2，丢失血量50-70%（2500-3500ml血容量）休克指数估计出血量（ml）占总出血量%＜0.9＜500＜201.01000201.51500302.0≥2500≥50产后出血原因的诊断产后出血发生的时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系原因•正常情况下：宫底平脐或脐下一指，子宫收缩球状、质硬•宫缩乏力时：宫底升高，子宫质软、轮廓不清•按摩子宫及应用宫缩剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力1.子宫收缩乏力（Uterineatony）•胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，有无残留。•胎儿娩出后胎盘未排出，阴道大量出血，应考虑胎盘因素2.胎盘因素3.软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤•常发生在宫颈3点与9点处有时可上延至子宫下段、阴道穹窿宫颈裂伤分为4度I度指会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，出血不多。II度指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，出血较多。阴道、会阴裂伤III度指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整。IV度指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血可不多。•产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全身多部位出血•根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可做出诊断4.凝血功能障碍（Coagulationdefects）产后出血处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染一般处理2020/1/11•求助：助产士，上级医生，麻醉师•通知血库和检验科做好准备•建立双静脉通道，积极补充血容量•呼吸管理，保持气道通畅，给氧•监测出血量和生命体征，留置导尿管，记录尿量•交叉配血•进行基础的实验室检查（血常规，凝血功能，肝肾功能）（1）按摩子宫1.子宫收缩乏力（Uterineatony）31（2）应用宫缩剂①缩宫素(oxytocin)预防和治疗产后出血一线药物直接兴奋子宫平滑肌，起效快,维持时间短24小时总量控制在60µ内不良反应：大剂量可引起高血压，水中毒和心血管系统副反应，快速静脉注射未稀释的缩宫素可引起低血压，心动过速和心率失常巧特欣（卡贝）DURATOCIN长效催产素每支100ug（1ml）不良反应：同催产素33②麦角新碱已停产。肌内注射、宫体或宫颈注射，每次0.2~0.4mg静脉推注：0.2~0.4mg加入25％GS20ml缓慢子宫下段收缩不佳与缩宫素合用可引起血压升高，故妊高征，高血压及冠心病禁用③前列腺素•米索前列醇（misoprostol)PGE1类似物200μg/粒，口服或肛塞，每次600ug•卡前列腺素氨丁三醇(Carboprost)，商品名欣母沛，是PGF2α的衍生物，250微克/支，680元，初始剂量为250μg肌肉注射/宫体注射，必要时间隔15－90min可重复使用，可增加至500μg每次，最大剂量为2mg（8支）•卡前列甲酯栓(卡孕）可阴道或直肠给药前列腺素类药物副作用•常见副作用：呕吐、腹泻、高血压、发热、皮疹、心动过速，有报道可使动脉血氧饱和度下降。•禁忌症:急性盆腔炎、活动性心肺肾肝疾病。•注意事项：有哮喘、血压异常、心血管疾病、肝肾疾病、贫血、黄疸、糖尿病、癫痫史者慎用。（3）宫腔纱条填塞法•剖宫产或阴道产时早期并正确应用宫腔填塞纱条可达到较好的止血效果。37•其作用机制是刺激宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩，同时纱布压迫胎盘剥离面而止血。•纱条放置24h后一定要取出。取出前应用宫缩剂，抗生素预防感染。水囊装置压迫止血（4）结扎盆腔血管•剖宫产时大出血，行子宫动脉上行支结扎术止血效果良好，方法简单。髂内动脉结扎B-Lynch缝合术（背带式子宫缝合术）经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵。Tinyballsmadeofplasticorgelatin明胶海绵导管（5）髂内动脉或子宫动脉栓塞血管栓塞术适用于生命体征平稳的患者，手术时间短、效果肯定、创伤小。栓塞剂可于术后2-3周吸收，血管复通。（6）切除子宫如经积极治疗无效，出血达到3000ml且无止血趋势，则需行全子宫切除术•怀疑胎盘滞留，立即作阴道及宫腔检查•胎盘已剥离：应立即取出胎盘2.胎盘因素胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离粘连的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出4.探查宫腔，胎盘残留5.给予缩宫素20u•胎盘植入：出血少保守治疗，出血多止血困难，以手术切除子宫，不能强行牵拉脐带，避免子宫内翻等并发症•胎盘和胎膜残留：钳刮术或刮宫术•充分暴露，良好照明，查明部位，恢复结构•按解剖层次逐层缝合裂伤3.软产道裂伤宫颈裂伤的缝合•小于1cm，无活动性出血，不需缝合。•裂伤1cm且有活动性出血应缝合。•第一针要超过裂口顶端0.5cm。•裂伤累及子宫下段，应避免损伤膀胱、输尿管，必要时可经腹修补。会阴阴道裂伤的修补•按解剖层次缝合；•第一针超过裂伤顶端；•不留死腔；•避免缝线穿透直肠粘膜。软产道血肿处理•应切开血肿•清除积血止血、缝合•必要时可置橡皮引流•输新鲜全血•补充血小板•纤维蛋白原•凝血酶原复合物•凝血因子(新鲜血浆/冷沉淀/8因子)•处理DIC4.凝血功能障碍（Coagulationdefects）MTPmassivetransfusionprotocol产科大量输血方案5.出血性休克处理•针对出血原因止血治疗的同时，积极抢救休克•建立有效的静脉通路；检测中心静脉压，补充晶体及血液、冰冻血浆等纠正低血容量。•给氧，纠正酸中毒，升压药物。•广谱抗生素预防感染。54预防重视产前保健正确处理产程加强产后观察55凝血功能障碍者，应积极治疗再孕，必要时早孕期终止妊娠。宣传计划生育，减少人工流产次数。产后出血的高危孕妇提前到有抢救条件的医院住院。1.重视产前保健产前积极治疗基础疾病认识产后出血高危因素第一产程•防止疲劳和产程延长•合理使用宫缩剂和镇静剂第二产程•认真保护会阴，避免胎儿娩出过快。•阴道手术应规范，轻柔。第三产程*•阴道出血多及早查明原因，及早处理。•仔细检查胎盘胎膜是否完整；软产道有无裂伤和血肿。2.正确处理产程产妇应在产房内观察2h注意产妇的生命体征、宫缩、阴道流血情况注意会阴侧切处有无血肿鼓励排空膀胱鼓励与新生儿早接触、早吸允3.加强产后观察58总结定义胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血500ml剖宫产者出血者1000ml一、产后出血病因子宫收缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍多种因素共存/互为因果临床表现1.阴道多量流血胎儿娩出后立即发生，色鲜红胎儿娩出后数分钟出现，色暗红胎盘娩出后阴道出血多胎儿娩出后持续阴道出血，且不凝软产道裂伤胎盘因素子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留凝血功能障碍烦躁皮肤苍白湿冷脉搏细数脉压缩小2.休克症状1.按摩子宫2.应用宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物3.宫腔纱条填塞4.结扎盆腔血管：子宫动脉上行支；髂内动脉5.髂内动脉或子宫动脉栓塞6.切除子宫子宫收缩乏力产后出血的处理病例孕妇因“停经37+2周，前置胎盘”入院，孕14周我院建卡，孕中期B超提示“胎盘前壁，盖过宫颈内口”。孕37周B超提示“中央性前置胎盘”MRI“胎盘无植入迹象”。0-0-5-0。今下午孕37+6周拟“中央性前置胎盘”行子宫下段横切口剖宫产术。8：51剖宫产娩男婴，3305g，Apgar评分9’-9’。胎盘胎膜完整。术中出血800ml。12：00护士报告：**床产房转入剖宫产，术后回病房，宫底脐上二指，按压宫底出血400ml，色鲜红；P：96次/分，BP：96/70mmHg.第二节子宫破裂RuptureofUterus子宫破裂（RuptureofUterus）子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。﹣未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡﹣是产科的严重并发症﹣国外报道其发生率为0.08%～0.005%病因•梗阻性难产–是子宫破裂最常见的原因–骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、巨大儿、胎儿畸形–胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄•瘢痕子宫﹣剖宫产或子宫肌瘤剔除术﹣子宫肌壁留有瘢痕﹣宫腔内压力增高可使瘢痕破裂•子宫收缩药物使用不当–分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素–分娩前使用前列腺素栓剂,导致子宫收缩过强造成子宫破裂–高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂产科手术损伤–宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术–毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂–肩先露无麻醉下行内转胎位术–强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂分类按原因分•自然破裂•损伤性破裂按部位分•子宫体部破裂•子宫下段破裂按程度分•完全性破裂•不完全性破裂72子宫病理缩复环形成下腹部压痛胎心率异常血尿临床表现（先兆子宫破裂）•四大主要表现：病理缩复环(pathologicretractionring)•因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环。74临床表现（子宫破裂）•不完全性子宫破裂：﹣子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整﹣