8_恶性肿瘤

第8章HIV相关恶性肿瘤中国艾滋病临床培训教材中国疾病预防控制中心性艾中心HIV相关恶性肿瘤22学习目标本课程结束时，学员应该能够:列出HIV相关恶性肿瘤描述AIDS指征性恶性肿瘤临床表现描述AIDS指征性恶性肿瘤的处理HIV相关恶性肿瘤3HIV相关恶性肿瘤卡波济肉瘤KS非霍奇金淋巴瘤NHL浸润性子宫颈癌原发性中枢神经系统淋巴瘤PCNSLAIDS指征性恶性肿瘤霍奇金病白血病消化道肿瘤生殖器癌症肺癌肛门癌多骨髓瘤头颈部肿瘤肾上腺样瘤软组织肿瘤HIV感染者中的比例升高卡波济肉瘤(KS)病原体：人疱疹病毒8型(HHV-8)发病机理：免疫抑制，血管再生HHV-8病毒血症可增加发病率CD4200多见临床症状多变皮肤和口腔粘膜损伤多见内脏扩散也可发生，偶尔不伴随皮肤损伤HIV相关恶性肿瘤44HIV相关恶性肿瘤55KS临床表现-皮肤典型皮肤损伤：不柔软、略带紫色、硬结J.Samson,Geneva,SwitzerlandCourtesyof临床表现-粘膜口腔粘膜多见：硬腭(最常见)结膜KSCourtesyofthePublicHealthImageLibrary/CDC/SolSilverman，Jr.，D.D.S.，UniversityofCalifornia，SanFranciscoCourtesyofPaulT.Finger，MD，FACS.临床表现-消化道/淋巴结临床表现为肠梗阻和出血(腹股沟)淋巴结肿大Courtesyof临床表现-肺部典型表现：中心结节状融合性阴影Courtesyof诊断与治疗治疗•ART•其他疗法•Alitretinoing凝胶•病灶内注射长春碱•液氮冷冻•激光切除•放疗内脏/皮肤广泛播散•化疗+ART•脂质体阿霉素，或•脂质体道诺霉素皮肤和口腔损伤•肉眼检查(典型病变)•皮肤活检(最精确)肺部和消化道损伤•内窥镜和组织活检HIV相关恶性肿瘤10KS化疗指征皮肤广泛播散KS(如25个以上的病变部位)局部治疗无效的皮肤大面积KS广泛水肿累及内脏，出现症状IRIS：抗病毒治疗后，病变恶化或新的部位出现病变HIV相关恶性肿瘤11KS治疗效果一剂脂质体阿霉素的治疗效果非霍奇金淋巴瘤(NHL)病原体:EBV、HHV-8、HTLV1HIV感染者发病几率增高60倍NHL通常来自淋巴组织，可转移到其他器官。预后根据组织学类型、分级和治疗方案而定。治疗5年生存率大约为50%-60%HIV相关恶性肿瘤1212HIV相关恶性肿瘤13NHL:临床表现13主要症状：淋巴结肿大，坚硬、固定、无痛性，伴发热，体重减轻和疲倦进展性淋巴瘤急性或亚急性发病，进展迅速，出现系统性B症状：不明原因的发热，严重夜汗和/或体重下降10%以上乳酸脱氢酶升高和酸性尿惰性淋巴瘤缓慢增长淋巴结病肝脾肿大血细胞减少症NHL诊断与基线检查诊断评估基线检查•根据临床表现•增大淋巴结活检进行确认•组织学类型•疾病的严重程度和位置(局部/扩散；结内/结外）•病人全身健康状况•肝肾功能，全血细胞计数•骨髓穿刺活检，脑脊液•影像学检查：CT/MRI•HIV检测、HBV/HCV检测HIV相关恶性肿瘤1414NHL分期与预后临床分期Ann-Arbor分期系统•CT(特别是头部和盆腹部)•骨髓活检•CSF检测进一步分级•A：无症状•B：出现临床症状•原因不明的体重减轻•10%发生于诊断前6个月•原因不明的发热•严重夜汗60岁以上LDH远远高于正常值ECOG行为状态得分≥2AnnArbor临床III/IV期累及的结外病变部位1HIV相关恶性肿瘤1515上述状况预后较差HIV相关恶性肿瘤16NHL临床分期16NHL治疗主要治疗方法：系统性化疗若已开始ART且耐受，化疗期间应继续必要时,调整治疗方案替换AZT(骨髓毒性)替换d4T/ddI(神经毒性,特别是与长春新碱合用!)CHOP疗法(6个周期)从未进行过ART的病人：首选TDF+3TC+1NNRTI(耐受性好，低药片负担和药物相互作用少）密切监测肾功能HIV相关恶性肿瘤1717原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)病原体:Epstein-Bar病毒NHL亚型(脑组织)HIV感染者的发病率为6-20%多见于CD450PCNSLHIV相关恶性肿瘤1818PCNSL结外高分化非霍奇金B细胞淋巴瘤通常为大细胞或免疫母细胞类型通常限于中枢神经系统脑部/软脑膜/脊髓或眼睛HIV相关恶性肿瘤19PCNSL临床表现典型临床表现为：进展性神经症状癫痫发作失眠头痛局部麻痹精神状态改变性格改变通常不发热19Dr.P.cahn.buenos.airesCourtesyof诊断(1)迅速进行头颅CT/MRI扫描细胞学检查(CSF)：恶性淋巴细胞最常见组织学(90%):弥漫性大B细胞性淋巴瘤PCR(CSF)：EBVDNA确诊：脑组织活检HIV相关恶性肿瘤2020Courtesyof：恶性淋巴细胞PCNSL诊断(2)HIV相关恶性肿瘤21MRI：环形强化影Courtesyof鉴别诊断弓形虫脑病血清学：弓形虫抗体IgG阳性CT：对比增强损伤，病灶周围出现环形强化病变，通常伴水肿带HIV相关恶性肿瘤2222Credit:P.Volberding,MD,UCSFCenterforHIVInformationImageLibrary弓形虫脑病HIV相关恶性肿瘤23PCNSL治疗与预后23颅内放疗高剂量静脉给药：甲氨蝶呤+鞘内疗法(3-8g/m2静脉滴注24小时后加甲酰四氢叶酸)抗病毒治疗有助于长期生存年龄行为状态评分LDH血清水平CSF蛋白浓度是否累及大脑深部结构预后影响因素浸润性子宫颈癌病原体：人类乳头状瘤病毒(HPV)HIV感染者病死率高于一般人群早期发现很关键定期筛查的妇女第一个征兆常为Pap结果异常感染HIV后发病机率增加10倍全球妇女第2位常见肿瘤HIV相关恶性肿瘤2424浸润性子宫颈癌临床表现无临床症状出现阴道异常阴道分泌物异常发黄/臭味后背疼痛性交疼痛/困难其他……尿痛/排尿困难HIV相关恶性肿瘤2525正常子宫颈鳞柱交界Courtesyof粗大不均匀斑驳点，毛细血管间距增大，糜烂大范围的不典型、多形态损伤Courtesyof治疗手术(子宫根治术)，和/或放疗和化疗癌症转移胸部X线：肺转移CT:肝/淋巴/其他器官转移膀胱镜/直肠镜检查诊断子宫颈癌后，对癌症进行分级盆腔检查血液检查影像学检查怀疑浸润性子宫颈癌，或阴道镜检查与子宫涂片结果不同锥形细胞切片检查宫颈刮除术HPV检测(30岁/Pap不确定)HIV相关恶性肿瘤2828浸润性子宫颈癌筛查和预防筛查:子宫颈涂片Papsmear•HIV诊断后第1年每隔6个月检测•如果第一年2次检测都为阴性，以后每年检测1次主要预防措施•注射疫苗异常宫颈涂片处理阴道镜检查阴道、外阴和宫颈发育不良*切除圆锥切除+激光环形电子手术切除性烧烙消融激光/液氮*低分化(1或2年)/高分化鳞状上皮细胞损伤HIV相关恶性肿瘤2929要点(1)AIDS指征性恶性肿瘤包括KS，NHL，PCNSL和浸润性子宫颈癌。KS出现皮肤和口腔粘膜损伤多见。典型皮肤损伤为不柔软、略带紫色、硬结。治疗可采取局部疗法+抗病毒疗法+化疗。NHL主要症状为淋巴结肿大，伴发热，体重减轻和疲倦。通过淋巴结活检确认。采取CHOP化学疗法/HIV相关恶性肿瘤30要点(2)PCNSL表现为进展性神经症状，精神状态改变，通常不发热。可通过脑组织活检确认。治疗为颅内放疗+抗病毒治疗。浸润性子宫颈癌多表现为泌尿生殖系统的异常，也可无症状，采用手术治疗和/或放疗加化疗。