4儿科感染性疾病中降钙素原和急性时相蛋白临床应用价值的比较

儿科感染性疾病中降钙素原和C-反应蛋白临床应用价值的比较感染性疾病是小儿的常见病,病毒和细菌是小儿感染主要的致病病原体,早期诊断尤为重要。通过高灵敏度和特异性的诊断指标进行诊断与鉴别诊断,对避免抗生素滥用具有积极意义。目前临床上用于感染性疾病临床诊断较有价值的炎性指标有降钙素原(PCT)和C-反应蛋白(CRP)，本文将对这两种指标进行分析，比较其临床应用价值。1、鉴别细菌感染与非细菌感染CRP是炎症介质诱导产生的一种由肝脏合成的急性时相蛋白，在任何组织损坏和感染的急性期均可升高，除细菌感染外，病毒感染、慢性炎症反应、梗死、急性创伤手术、烧伤、免疫复合物沉淀等可使CRP升高。CRP峰值高低与组织损伤的破坏程度有关，仅在感染的急性期与感染有较好的相关性。特别是在新生儿期，不同分娩方式、羊水污染程度是否有羊水吸入，体温高低及有无破水等多种围生期因素都对CRP造成影响，即使不会合并感染的健康新生儿，也可因分娩过程的应激反应皮质醇升高直接造成CRP等急性时相蛋白升高。降钙素原（PCT）是血清降钙素（CT）的前肽物质，由甲状腺C细胞分泌产生。在生理状态下，PCT在循环血中浓度极低，几乎不能检测。而在细菌感染时，特别是全身性细菌感染时明显升高，并与疾病的严重程度成正比。而在病毒感染、肿瘤疾病及手术创伤时则保持低水平或仅有轻度升高。病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1～2ng/ml。PCT作为新的感染标志物，水平不受非感染因素影响。因此PCT对细菌感染的诊断价值明显高于WBC计数及CRP，是一项灵敏度好，特异性高的具有鉴别诊断意义的新指标。鉴别细菌性感染和非细菌性感染的能力明显的优于CRP。2、监控病情变化及术后感染观察CRP在血中升高的幅度与感染的程度正相关。有研究表明，术后6小时左右，CRP开始升高，如无并发症应在术后三天下降直至正常，如术后出现感染，则CRP长时间不下降；术前CRP升高者，术后感染率也远高于术前CRP不高者。与细胞因子和其它炎性指标不同的是，在创伤和手术时血浆PCT浓度通常不升高或轻微的升高。没有细菌污染或内毒素释放的轻度创伤和小手术病人血浆PCT多处于正常范围之内，心胸外科手术出现轻微的升高，胃肠道手术及严重多发伤和烧伤病人血浆PCT通常在术后或伤后两天内出现暂时升高，但一般不超过2ng/ml，推测这可能是肠道内毒素移位所致。若不并发细菌感染、脓毒症和MODS则很快下降。术后或伤后并发细菌感染，血浆PCT则一直保持高水平或持续升高，若感染和脓毒症得到根除和控制则很快下降至正常水平。3、指导抗生素的使用，并对治疗效果的评估对细菌感染作抗生素治疗时，动态检测CRP是必要的，它比临床体征更早作出并发症警报和治疗效果的判定，在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制时更有临床意义。监测PCT的变化趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段，PCT持续升高或者不降是治疗无效的表现。例如在严重社区获得性肺炎(SCAP)、院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。4、用于脓毒症的诊断和鉴别诊断2012年9月发表的《降钙素原PCT急诊临床应用的专家共识》（以下简称为“共识”）指出：脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标志物。同时，与单纯的临床检测标准相比，PCT检测可显著提高SIRS/脓毒症诊断的敏感性（97%）和特异性（78%）。把PCT加入诊断标准后，诊断准确率从0.77提高到0.94。《共识》指出：PCT在SIRS/脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克患者的质量浓度依次增高，与病情的严重度呈正相关（见上图），目前PCT诊断脓毒症的界值水平为0.5ng/ml。PCT0.05ng/ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小，PCT浓度从0.5ng/ml上升超过2ng/ml时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高，如果PCT值大于2ng/ml甚至大于10ng/ml时，脓毒症、严重脓毒症或者脓毒症休克的可能性非常大（超过90%），高水平PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即开始抗生素及针对性治疗。综上所述，在鉴别细菌感染与非细菌感染时，CRP特异度较低。PCT和CRP对感染性疾病均有一定的预测意义。CRP在细菌感染、病毒感染、自身免疫性疾病、肿瘤等疾病病程中均可增高，缺乏特异性，但其作为炎性反应标志物，对于各种感染的筛查和检测，还是有一定意义和价值。PCT是一个较为理想的早期检测感染性疾病的标志物，可较好的区分感染的类型，早期及时治疗及防止滥用抗生素方面有积极作用。同时PCT还可以作为脓毒症的诊断和鉴别诊断指标，显著提高SIRS/脓毒症诊断的敏感性和特异性。