9神外ICU引流管管理

神经外科ICU引流管的管理一．腰大池引流适应症：①脑脊液漏（耳鼻漏、切口漏）：减低CSF压力，促进漏口愈合②交通性脑积水：降低颅内压力③重型颅脑损伤和蛛网膜下腔出血：引流血性CSF，减少血性CSF刺激④中枢神经系统感染：引流感染性CSF⑤脊髓外伤后:降低CSF压力，增加脊髓血供禁忌症：①有小脑扁桃体疝的危险：小脑扁桃体疝征象：生命体征改变，呼吸、脉搏减慢，血压升高；枕颈部疼痛，强迫头位；严重颅内压增高表现，头痛剧烈，恶心、呕吐。四肢肌张力减低，肌力减退；意识障碍与瞳孔变化。影像：轴位：小脑扁桃体位于齿状突水平，矢状位：小脑扁桃体低于枕大孔5mm（成人）或7mm（儿童）②可疑动脉瘤性SAH者慎用：过度降低CSF压力，促使动脉瘤再破裂③椎管完全梗阻：引流后梗阻上下压差增大可能导致病情恶化④凝血异常⑤穿刺部位有感染并发症：①穿刺相关并发症：神经根损伤；脊髓硬膜下及硬膜外血肿②过度引流：引流管放置位置过低或引流管断裂可导致引流过度，颅内压急剧下降，严重者桥静脉受牵拉断裂造成硬膜下血肿③气颅：多见于脑脊液漏的患者④中枢神经系统感染注意事项①控制CSF引流速度：通常5-10ml/h，每日150-200ml。如患者颅内压大于230mmH2O，穿刺时CSF丢失5-10ml以上，穿刺后最初1-2h引流速度减慢或暂停②放置时间：不超过14天③通过腰大池引流管压力监测误差大④如留置时间超过3天，需每日取CSF行常规、生化检查，必要时送细菌学检查⑤穿刺部位2-3日换药，必要时随时更换⑥穿刺部位CSF漏：穿刺损伤或ICP过高均可导致脑脊液漏。a.估算CSF漏出量，相应减慢CSF引流速度。b.如考虑穿刺损伤可予局部缝扎。c.严重颅高压也可导致穿刺部位CSF漏，此时减慢CSF引流速度、加强降颅压、严密病情监测及通知外科医生。二．脑室外引流适应症：①颅内压监测②颅高压：暂时缓解颅内压③脑积水：减轻脑室压力④脑室内出血或脑出血破入脑室：引流血性CSF⑤经脑室手术或脑室内肿瘤切除术后:引流血性CSF⑥开颅术或脊膜膨出修补术后脑脊液漏：减轻CSF压力，促进漏口愈合⑦后颅窝占位病情危重，而病人机体难以耐受手术者，可行脑室引流缓解病情、改善机体状况，为手术创造条件⑧颅内感染：引流炎性CSF，抗生素局部注射及灌洗⑨脑积水考虑行分流手术者，术前脑室外引流预测分流效果禁忌症：①凝血障碍、血小板减少或使用抗凝、抗血小板药物②导管通路有血管畸形或血供丰富的肿瘤等实质性病变③中线过度偏移④穿刺部位感染⑤脑室狭小并发症：①出血：穿刺道出血、硬膜下及硬膜外血肿②过度引流：引流管放置位置过低或引流管断裂可导致引流过度，颅内压急剧下降，头痛，严重者桥静脉受牵拉断裂造成硬膜下血肿③气颅：多见于脑脊液漏的患者④中枢神经系统感染：置管超过3天感染几率增加注意事项①脑室外引流管口高度应维持在外耳道上15-20cm。如ICP显著高于20cmH20，可上调引流高度，使CSF缓慢引流。②需每日取CSF行常规、生化检查，必要时送细菌学检查③引流口CSF漏：a.估算CSF漏出量。b.可考虑局部缝扎。c.严重颅高压也可导致穿刺部位CSF漏，此时加强降颅压处理、严密病情监测及通知外科医生④放置时间：以不超过7天为宜⑤穿刺部位每日换药，必要时随时更换颅内压监测①传感器固定在室间孔水平(双侧外耳道连线中点)，脑室引流管口应维持在15-20cm以上的高度，维持正常颅内压，避免过度引流。②保证EVD颅内压监测系统的正常运作：检查内容包括：ICP随呼吸和脉压变化的良好波形是否存在；必要时检查导管的开放性(打开系统引流，降低滴液腔位置，观察2-3滴脑室液流出)。对监测数值真实性有疑问时，降低头位应使颅内压增加。CSF留取方法：排尽计量瓶内CSF,打开引流系统，降低计量瓶高度，使2-3mlCSF流出，冲洗管路及计量瓶后，经计量瓶留取适量CSF，无菌条件下，通过计量瓶下方三通处留取CSF标本。经脑室外引流管注药：将引流系统近头皮三通及其近端与远端引流管至少5cm完全浸泡于75%酒精20分钟后无菌条件下注药。三.硬膜外（下）引流适应症：①开颅术后：引流创面渗出物，促进切口愈合②硬膜外（下）血肿、积液、积脓注意事项①活动性出血：密切观察引流量及颜色，开颅术后引流液通常呈浅红色或粉红色，如呈全血状，有较多血凝块，应警惕有活动性出血，血性引流液超过100ml/h，通知手术医生，必要时复查CT排除硬膜外/下血肿产生。②引流液过浅或无色时提示为CSF，以24h不超过300-400ml为宜，如引流过多，应适当提高引流袋高度，避免引流过度导致脑室壁塌陷引起手术部位甚至手术远隔区域脑组织移位，桥静脉撕脱形成硬膜下血肿。③根据引流情况决定留置时间，一般48h-72h内尽早拔除。[1]MarkS.Greenberg著，赵继宗主译，神经外科手册.2013年10月第7版.江苏科学技术出版社，9787553711607[2]周建新.神经外科重症监测与治疗.2013年4月第1版.人民卫生出版社,9787117170888[3]蒋宇刚.神经外科手术及有创操作常见问题与对策.第1版.军事医学科学出版社.7802451280,9787802451285