ACCP-9抗栓指南解析

近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100mg/d优于不用（推荐级别：2B）。新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。最近，英国学者在《内科学年鉴》（AnnInternMed）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。其中，应用阿司匹林分别使中、高危人群非致死性心肌梗死减少19/1000例和31/1000例，同时增加严重出血发生率（RR=1.54，95%CI1.30~1.82）。坚持根本，遵循指南应用阿司匹林在心血管疾病一级预防中，阿司匹林作为唯一的抗血小板药物受到了国内外指南的一致推荐。2008年公布的ACCP-8就已专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分，并强调了阿司匹林等预防性干预措施在临床实践中的重要作用。美国心脏学会（AHA）发布的《心血管疾病和脑卒中一级预防指南》指出，高危患者，特别是10年冠心病事件危险≥10%的患者，应使用阿司匹林75~160mg/d进行心血管疾病一级预防。新指南ACCP-9并未根据患者特征（如老龄、性别和糖尿病等）对阿司匹林做出特别推荐，但也鼓励对特殊人群进行精确的风险评估以帮助制定个体化决策。如对于危险度分层，说明指出：若终点为10年心肌梗死+冠心病死亡风险，则低危标准为10%，中危为10%~20%，高危为20%；若终点为10年心肌梗死（致死+非致死）风险，则5%为低危人群，15%为中危，25%为高危。新指南将“低危”人群的标准明确界定为：各相应年龄段血压、血脂正常，不吸烟，无糖尿病。其中血脂正常标准为：总胆固醇（TC）160~199mg/dl、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）100~129mg/dl、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）45mg/dl（男）、55mg/dl（女）。因此新指南界定“中、高危人群”即除“低危”以外人群，如获益大于风险，均推荐应用75~100mg/d阿司匹林进行心血管疾病的一级预防。这是ACCP-9的一个重要亮点。2011年，旨在合理规范我国心血管疾病一级预防措施的《中国心血管病预防指南2010》推荐如下人群使用阿司匹林75~100mg/d进行一级预防：1.患有高血压但血压控制在150/90mmHg以下，同时有下列情况之一者：①年龄在50岁以上；②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病。2.10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者：①血脂紊乱；②吸烟；③肥胖；④≥50岁；⑤早发心血管疾病家族史（男55岁、女65岁发病史）。《2011年ADA糖尿病防治指南》及《2010版中国2型糖尿病防治指南》推荐：①糖尿病患者男性50岁、女性60岁，合并一项危险因素（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）者应使用阿司匹林（75~150mg/d）进行一级预防；②糖尿病患者男性50岁、女性60岁，合并一个或多个危险因素；或男性50岁、女性60岁无危险因素的糖尿病患者考虑应用阿司匹林（75~150mg/d）进行一级预防。据统计，每年我国心血管疾病死亡300万人，每死亡3人就有至少1人是死于心血管疾病。一级预防是降低心血管疾病发病率和死亡率的关键措施，阿司匹林是拥有充足证据、备受指南推荐的临床常规一级预防药物。ACCP-9同之前的多项指南一致，在心血管疾病一级预防中强调了阿司匹林的作用，再次夯实了其在心血管疾病一级预防中的地位。重视并坚持阿司匹林的规范应用，对改善我国一级预防现状，减轻心血管疾病具有重要意义CHEST：第9版《美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南》之房颤的抗栓治疗CHADS2评分不同的心房颤动（AF）患者卒中风险差别很大。而抗血栓治疗来预防卒中会相应地增加出血的风险。因此，美国胸科医师协会根据第9版临床实践指南的方法论（MethodologyfortheDevelopmentofAntithromboticTherapyandPreventionofThrombosisGuidelines），并基于临床净获益和大量的临床实例为不同卒中风险的房颤患者提供了抗血栓治疗的推荐。对非风湿性房颤（包括间歇性房颤）的患者：1）低度卒中危险（CHADS2评分=0）（CHADS2评分是指充血性心力衰竭、高血压病、年龄75岁、糖尿病、卒中或短暂性缺血发作病史，前面4项危险因素各为1分，最后一项为2分），建议无需抗栓治疗；对于选择抗栓治疗的患者，建议单用阿司匹林而不是口服抗凝药或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。2）中度卒中危险（CHADS2评分=1），推荐口服抗凝药而不是不用药，并建议单用口服抗凝药而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。3）高度卒中危险（CHADS2评分≥2），推荐口服抗凝药，而不是不用药、单用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。上述推荐或建议的口服抗凝药，其建议达比加群150毫克每日2次，而不是剂量调整维生素K拮抗剂。因此，对于具有高危卒中风险（CHADS2得分≥2）的房颤患者，口服抗凝药是抗栓治疗的最佳选择。而对于卒中风险较低的房颤患者，抗栓治疗需要更为个体化CHEST：第9版《ACCP临床实践指南》之缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗急性缺血性卒中患者，在症状出现后3小时内予以静脉内R-TPA治疗分析指南为卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者提供了抗栓治疗推荐，有助于临床医生对卒中患者做出循证治疗决策。指南根据两方面情况来确定推荐级别。其一，根据治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果分为1级（推荐）和2级（建议）。其二，根据证据的方法学质量分A（高）、B（中）、C（低）三级。对于急性缺血性卒中患者，如果在症状出现后3小时（推荐级别：1A级）或4.5小时（推荐级别：2C级）内开始治疗，推荐使用静脉内重组组织型纤溶酶原激活剂（R-TPA）溶栓治疗；如果在症状出现后6小时（推荐级别：2C级）内开始治疗，建议对无法静脉给药的患者予以动脉内R-TPA溶栓治疗。经过仔细筛查的患者或许会选择机械取栓治疗（推荐级别：2C级），但指南并不建议。推荐早期进行阿司匹林治疗，剂量为160-325mg/d（推荐级别：1A级）。对于活动受限的急性卒中患者，建议预防性使用小剂量肝素或使用间歇充气加压装置（推荐级别：2B级），并不建议对其使用弹性加压袜（推荐级别：2B级）。对于有非心源性栓子（即动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙性或隐源性）所致缺血性卒中或ＴＩＡ病史的患者，推荐长期使用抗血小板药物治疗，以下治疗方案均可选用：阿司匹林（剂量为75-100mg，每日一次)，氯吡格雷（剂量为75mg，每日一次），阿司匹林加缓释双嘧达莫（剂量分别为25mg，每日2次和200mg，每日2次）或西洛他唑（剂量为100mg，每日2次）。上述抗血小板药物治疗优于没有抗血小板药物治疗（推荐级别：1A级）、口服抗凝药（推荐级别：1B级）、氯吡格雷联合阿司匹林治疗（推荐级别：1B级）以及三氟柳（推荐级别：2B级）。在所推荐的抗血小板治疗方案中，指南建议氯吡格雷或阿司匹林加缓释双嘧达莫要优于阿司匹林（推荐级别：2B级）或西洛他唑（推荐级别：2C级）。对于有卒中或TIA以及房颤病史的患者，推荐口服抗凝药均优于无抗栓治疗、阿司匹林治疗以及阿司匹林联合氯吡格雷治疗（推荐级别：1B级）。CHEST：第9版《美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南》之心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗主动脉瓣生物瓣膜置换后3个月内抗血小板治疗和VKA治疗的疗效比较心瓣膜病的抗栓治疗对减少血栓形成具有重要意义，但同时必须考虑其增加出血风险。美国胸科医师协会根据第9版临床实践指南的方法论（MethodologyfortheDevelopmentofAntithromboticTherapyandPreventionofThrombosisGuidelines），在血栓形成和出血风险间寻找最佳平衡点，为心瓣膜病的抗栓治疗提供治疗推荐。对于风湿性二尖瓣疾病的患者，当左心房内径55mm（证据2C）或并发左房血栓（证据1A）推荐维生素K拮抗剂（VKA）治疗。若患者伴有左房血栓且具有行经皮二尖瓣瓣膜分离术的适应症，推荐VKA治疗直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推荐放弃行瓣膜分离术（证据1A）。对于伴有卒中或短暂性脑缺血发作的卵圆孔未闭（PFO）患者，推荐初始阿司匹林治疗（证据1B），并建议如果复发用VKA替代治疗（证据2C）。对于伴有原因未明的卒中和深静脉血栓形成（DVT）的卵圆孔未闭患者，推荐VKA治疗3个月（证据1B）并考虑封堵卵圆孔（证据2C）。对于自体瓣膜性感染性心内膜炎患者，推荐不使用抗凝药（证据1C）或抗血小板药（证据1B）。对于人工瓣膜性感染性心内膜炎患者，建议VKA治疗直到患者稳定且无神经系统并发症（证据2C）。对于生物瓣膜置换的患者，换瓣后3个月内，若为主动脉瓣置换，推荐阿司匹林治疗（证据2C），若为经导管主动脉瓣置换，推荐阿司匹林加氯吡格雷双联治疗（证据2C）；若为二尖瓣置换，推荐VKA治疗（INR目标值为2.5）。换瓣3个月以后，建议阿司匹林治疗（证据2C）。对于机械瓣置换的患者，推荐早期VKA治疗联合普通肝素（DVT剂量）或低分子量肝素（证据2C）治疗。对于所有机械瓣置换的患者，推荐长期VKA治疗（证据1B），INR目标值，主动脉瓣为2.5（证据1B），二尖瓣或二尖瓣联合主动脉瓣为3.0（证据2C）。对于出血风险较低的机械瓣置换患者，建议VKA联合低分子量肝素（50-100mg/d）治疗（证据1B）。对于瓣膜修复的患者，推荐阿司匹林治疗（证据2C）。对于已有血栓形成的人工瓣膜置换患者，若左侧和右侧人工瓣膜的血栓面积0.8cm2，推荐溶栓治疗（证据2C），若左侧人工瓣膜的血栓面积≥0.8cm2，推荐早期手术治疗（证据2C）。第9版ACCP临床实践指南之新生儿和儿童的抗栓治疗儿童群体中普通肝素作用效果的影响因素新生儿与儿童在生理情况、药物反应、流行病学和血栓形成的远期预后等方面都与成人不同。因此，美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，为应对新生儿和儿童的血栓形成的治疗管理提供了最优策略。对于血栓栓塞的患儿，如果可能，建议在血栓栓塞方面有经验的儿科血液病学专家予以治疗（2C级）；如果不可能，建议新生儿或儿科医生和成人血液科医生联合，并在有经验的儿科血液病学专家的指导下予以治疗（2C级）。对于接受普通肝素治疗的儿童，建议静脉滴注普通肝素使抗Xa因子水平范围在0.35至0.7单位/毫升，或使活化部分凝血活酶时间至与0.35至0.7单位/毫升抗Xa因子水平相应的范围