6止凝血机制的基础理论及临床应用

止凝血机制的基础理论及临床应用白垚重庆医科大学附一院检验科前言血液凝固简称凝血，是血液由液体状态转为凝胶状态的过程，是哺乳动物止血功能的重要组成部分。凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，两者之间的动态平衡是正常机体维持体内血液液体流动状态和防止血液丢失的关键。第一节正常止血机理、凝血过程概述止血是指由出血开始到出血停止的整个过程，而凝血仅指血浆形成纤维蛋白凝块这一过程。一、正常止血机制正常止血功能是维持生命所必需的生理功能，其过程极为复杂，它包括血管收缩、血小板凝集成白色血栓和形成纤维蛋白凝块三个基本因素。整个止血过程大致可分成四期（为便于理解，人为划分）。第一期为血管期：当微血管损伤后，血管平滑肌通过交感神经的轴突反射使血管收缩（历时15---30秒）。使血流缓慢以利于初期止血。内皮损伤后所暴露出的胶原纤维，所释放的组织因子为启动凝血过程奠定了基础。单纯血管收缩在止血中所起的作用是短暂的。第二期为血小板期：血管收缩，受损血管的伤口缩小，血流减慢有利于血小板的粘附反应，聚集变性的血小板所释放的血管活性物质继而又加强了血管收缩使血流更为缓慢，更有利于血小板的进一步沉积与粘附。由于血小板的粘附，聚集变性，从而迅速形成血小板白色血栓。第三期为血液凝固期：聚集变性的血小板因其膜发生改变，而为凝血过程提供了必需的磷脂表面（PF3），且在血流缓慢的情况下，各种已激活的凝血因子更易发生作用，进一步形成一个以血小板栓为核心的凝血块，即红色血栓，从而起到持续止血的作用。第四期为血栓动力学变化期（血管修复期）：凝血块的收缩有利于血管裂伤的愈合，存在于血管壁的凝血块反复地激活纤溶系统而使其自身被溶解，血管内皮的再生使微血管基本上恢复正常状态。下面图示止血过程中各种因素的作用及相互之间的关系：血管壁损伤血管收缩组织凝血因子的释放胶原凝血酶被激活凝血酶二期血栓形成（红色血栓）血小板粘附、聚集，“释放反应”血小板聚集体初期血栓形成（血小板血栓）外源凝血系统内源凝血系统二、正常凝血过程凝血是一个复杂的逐步扩大的连锁反应进程。凝血是一系列血浆凝血因子相继被激活的过程，最终结果是生成凝血酶，形成纤维蛋白。参与凝血的因子很多，其名称、作用途径及是否依赖维生素K的情况见下表。1、凝血因子的名称及特点因子同义名称作用途径依赖维生素KⅠ纤维蛋白原共同—Ⅱ凝血酶原共同+Ⅲ组织因子外源—Ⅳ钙离子全部—Ⅴ易变因子共同—VI不存在Ⅶ稳定因子外源+Ⅷ抗血友病因子内源—ⅨChristmas因子内源+（续前表）注：PK、HMWK没有编号，VI实际不存在因子同义名称作用途径依赖维生素KⅩStuart-Prower因子共同+Ⅺ血浆凝血活酶前加速素内源—ⅫHegeman因子内源—ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子共同—PK激肽释放酶原内源—HMWK高分子量激肽原内源—2、瀑布学说有关凝血机制学说很多，但比较公认的是“瀑布”学说，凝血过程一般被分为内源性凝血途径和外源性凝血途径（其中包括凝血的共同途径），两条凝血途径的主要区别在于启动方式及参加的凝血因子不同，结果形成两条不同的因子X激活通路。大体上可以分为三个阶段：第一阶段，凝血活酶的形成；第二阶段，凝血酶原转变成为凝血酶；第三阶段，纤维蛋白原转变成纤维蛋白。内源凝血系统外源凝血系统表面接触（胶原，血小板凝聚）XIXIaCa2+++VIIIXIIXIIaIXIXa+Ca2+++PF3血小板凝聚并释放XXaPF3+V、Ca2+++凝血活酶组织因子VII+Ca2++蛋白质部分XXa+V、Ca2+++磷脂第一阶段凝血活酶凝血酶原（II）凝血酶（IIa）第二阶段第三阶段XIII纤维蛋白原纤维蛋白单体可溶纤维性蛋白不溶纤维性蛋白XIIIa凝块从前面的图示中，我们可以看到：在凝血过程中第一阶段有两条途径可以激活FX。内源性途径：包括FXII、FXI、FIX和FVIII，血友病与FVIII、FIX和FXI有关，如果它们缺乏，FX、凝血酶原的激活将被减弱，止血便出现障碍。另一途径，即外源性途径：包括组织因子（TF）、凝血酶原和FVII，先天性缺乏FVII是十分罕见的，TF广泛分布于身体各组织和器官，在主要组织器官损伤时能起到激活凝血酶的作用。第二阶段中，凝血酶原在FXa和FV、Ca2+、PF3作用下转变成凝血酶。最后阶段：凝血酶生成后，能快速地将纤维蛋白原转变成可溶性纤维蛋白，在FXIIIa（纤维蛋白稳定因子）作用下，可溶性纤维蛋白形成更稳定的网状结构的纤维蛋白。3.凝血机理的进展（1）凝血因子已公认为14个，增加的有PK、HMWK。（2）TF不仅激活外源性凝血途径，还能激活内源性凝血途径。（3）FXI被重新定位。传统认为FXI是由FXIIa激活的，目前认为FXI是由凝血酶激活的。（4）组织因子途径抑制物（TissueFactorPathwayInhibitor,TFPI）被发现。当TF被激活形成TF/FVIIa复合物后，会被TFPI的天然抗凝物质所抑制。TFPI有望成为一种新型的抗凝药物。4.抗凝机制正常血管内皮细胞细胞网状内皮系统细胞抗凝功能抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）蛋白C系统抗凝因子组织因子途径抑制物（TFPI）其它：肝素等5.纤维蛋白溶解系统最基本和核心成分是纤维蛋白溶解酶原。纤溶是正常人体的重要生理功能，在清除血管和腺体排泌管道内形成和沉积的纤维蛋白，保证管道畅通，防止血栓形成，排除伤口或炎症灶内的纤维蛋白，促进伤口愈合等方面起重要作用第二节血液标本的采集、运送一、血液标本的采集1、对患者的要求1.1患者要有思想准备。采血前医务人员要给患者讲明目的，努力减轻患者的心理压力，防止抽血时静脉挛缩。1.2采血前要求空腹12小时以上，不作剧烈运动：休息10—15分钟，取平卧位或坐位。1.3采血前尽可能停止服用阿斯匹林、潘生丁、避孕药等，这些药物会影响凝血过程中的Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ因子。2、对医护人员的要求2.1取血用品选择采血所用注射器及血浆容器应用硅化玻璃或塑料制品。注射器针头国际推荐用21G1.5或20G1.5（不应小于7号）。2.2抗凝剂及取血量枸橼酸钠（109mmol/L），一般抗凝剂与血液之比为1：9。必要时应按正常HCT计算枸橼酸钠的量。时取血后轻轻颠倒混合均匀（10次），避免用力振荡2.3止血带的压力尽可能小，松紧程度以能阻止静脉血流动为宜。束缚时间尽可能短，一般不超过5分钟，最好在进针后见到血液流出就松开压脉带，因为压力大及束缚时间长可造成局部血液的浓缩和内皮细胞释放t-PA，后者将引起纤溶活性增强，血小板释放反应及一些凝血因子活性增加。2.4取血时要慢而均匀，防止气泡产生，如果抽血过慢或不太顺利，可能激活凝血系统，试验结果将会显示出凝血因子活性增高、血小板数假性降低等异常结果。取出的第一管血可用作其它生化试验，第二管血作凝血试验。一旦取血完毕，应立即轻轻颠倒10次与抗凝剂充分混匀。用力过大会导致纤维蛋白原、Ⅴ、Ⅷ因子变性。不允许从输液三通管取血。二、血液标本的运送１、原则上取血后立即送检，要求自采血到测定结束在4小时内完成。血浆保存最好在零下80℃。２、运送中严防剧烈震动和阳光直射。３、冰箱保存应放在塑料管内，玻璃管可激活凝血因子（XII）。第三节应用筛检试验诊断出血性疾病出血是许多疾病的一种临床表现，故临床上见到一个出血的患者，首先要考虑这种出血是原发于出血性疾病，还是继发于某种疾病的一个症状。一般认为，诊断出血性疾病首先要选择筛检试验，以其确定出血性疾病的类属；然后，再根据筛检试验的结果，选择确诊试验（费时，费用高），以其确定出血性疾病的诊断。筛检试验可以从以下三个方面，六项实验进行。若配套使用，可以初步了解止血、凝血和纤溶异常的概况。一、一期止血缺陷筛检试验的应用一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能的缺陷，主要是由于毛细血管壁通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。1、出血时间（BleedingTime,BT）参考值范围：6.88±2.08min.BT是反映血管壁舒张、收缩和血小板数量、质量相互作用的试验。国际标准化出血时间测定器法（templatebleedingtime,TBT）远较Duke法敏感和准确，重复性也较好。2、血小板计数（BloodPlateletCount,BPC）BPC的参考值范围是是：100-300×109/L。是反映骨髓生成、释放血小板和血小板被消耗、破坏之间平衡的试验。半自动化和全自动化血液分析仪计数血小板较镜下目视法为优。9103、结果分析：采用BT和BPC作为筛检试验，有以下情况。⑴．BT和BPC都正常除正常人外，多数是由于单纯血管壁通透性或脆性增加所致的血管性紫癜。临床上常见于过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜、机械性紫癜、老年性紫癜，以及异常蛋白血症所致血管性紫癜等。⑵．BT延长伴BPC减少多数是由于血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜。临床上多分为原发性和继发性两种。后者常见于再生障碍性贫血、急性白血病、放疗和化疗后、弥散性血管内凝血（DIC）、脾功能亢进、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血尿毒症综合征（HUS）等。⑶．BT延长伴BPC增多多数是由于血小板量增多所引起的血小板增多症。临床上多分为原发性和继发性两种。后者常见于慢性粒细胞性白血病、真红细胞增多症、骨髓纤维化以及严重感染、急性溶血、严重创伤和广泛性大手术等。⑷．BT延长伴BPC正常多数是于血小板功能异常或某些凝血因子缺陷所引起的出血性疾病。血小板功能异常多见于遗传性和获得性血小板无力症，致密颗粒缺陷症、a颗粒缺陷症和血小板第3因子缺陷症等。某些凝血因子缺陷症主要是血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症等。二、二期止血缺陷筛检试验的应用二期止血缺陷是指凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或体内产生病理性抗凝物质所致出血。1、活化部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）APTT是反映内源凝血系统的常用筛检试验。是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选试验,也是当前用于凝血因子治疗、肝素抗凝治疗监控及检测狼疮抗凝物的主要手段。其参考值范围为：31.5-43.5秒，结果超出正常对照10秒以上有意义。2、血浆凝血酶原时间(ProthrombinTime,PT）PT是反映外源凝血系统的常用筛检试验。是监测口服抗凝剂的首选实验。其参考值范围，以血浆凝固时间计：13-15秒，结果超出正常对照3秒以上有意义；以凝固时间比值（PTR值）计：0.90-1.10；以国际标准化比率（INR）计：0.9-1.18。本试验应用标有ISI（国际敏感度指数）的试剂，INR值是监测口服抗凝剂较为敏感和准确的指标。美国胸科医师协会推荐：肺梗死、心肌梗死、组织性心瓣膜置换、瓣膜性心脏病和心房颤动患者要求INR在2.0—3.0，心原性血管栓塞和机械性心瓣膜置换术患者要求INR在2.5—3.5。有文献报道,预防高危手术后发生静脉血栓形成,INR只需1.5—2.5,治疗静脉血栓形成,剂量需增加到INR达2.0—2.5.INR＝PTRISI，其中INR：国际标准化比率；PTR：凝血酶原时间比值＝患者PT／正常人PT。INR具有局限性:不适用于口服抗凝药初期的患者；不适用于肝病凝血因子缺陷患者；不适用于非抗凝治疗而PT延长的患者。3、采用APTT和PT为筛检试验的结果分析⑴．APTT和PT都正常除正常人外，仅见于遗传性和继发性因子XIII缺乏症。获得性者常由于严重肝脏疾病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、抗因子XIII抗体、自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血等引起。⑵．APTT延长伴PT正常多数是由于内源凝血途径缺陷所引起的出血性病症，如血友病A、血友病B、因子XI缺陷症；血循环中有抗因子VIII、抗因子IX或抗因子XI抗体存在；DIC时可见因子VIII、IX、XI减低，肝脏疾病时可见因子IX、XI减少，口服抗凝剂时可见因子IX减