ACS抗栓治疗

ACS抗栓治疗进展中国医学科学院心血管病研究所中国协和医科大学阜外心血管病医院陈纪林教授急性冠脉综合征（ACS)的分类ACSNST↑ACSST↑ACSUANQWMIQWMI急性冠脉综合征的发病机理主流机制斑块破裂诱发急性血栓形成(闭塞性和非闭塞性)次要机制斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛,可与血栓形成并存,亦可单独存在粥样斑块因脂质浸润而急剧增大决定血栓形成类型的影响因素损伤程度:窄而短、宽而深(累及I、III型胶原)脂质核心暴露于血循环表面粗糙程度斑块破裂前的局部狭窄程度血栓形成和血栓溶解间的平衡PlaquerupturePlateletadhesionPlateletactivationPartiallyocclusivearterialthrombosis&unstableanginaMicroembolization&non-STelevationMITotallyocclusivearterialthrombosis&STelevationMIACS的发病机制AdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.凝血作用血小板与凝血系统X内源性系统外源性系统Surfacecontact血小板膜表面XIIXIIaXIXIaIXIXa+VIII+Ca损伤组织凝血因子III+VIIXa+V+Ca凝血酶原复合物血小板膜表面凝血酶原凝血酶纤维蛋白原稳定作用XIIIa纤维蛋白1.胶原vWF因子2.凝血酶3.ADP-Serotonin4.TxA2血小板-chain纤维结合蛋白vWF因子-chain纤维蛋白原IIIaIIbIbIaIIIaIIbIIIaIIbCa++Ca++IIIaIIbCa++IIIaIIbCa++Steinetal.JAmCollCardiol.抗栓药物作用部位组织因子血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集GPIIb/IIIa结构活化胶原ThromboxaneA2ADPATATAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitors比伐卢定水蛭素阿加曲班FactorXaLMWHHeparin溶栓药物ST↑AMI抗凝治疗的进展TNK&UFHinASSENT-2versusTNK+LMWHinASSENT-3%ASSENT-2ASSENT-330天死亡率6.165.99住院期间再次心梗4.14.2住院期间脑出血0.930.93住院期间主要出血事件4.662.2输血4.252.3LMWH在AMI辅助抗凝中的应用的临床研究AMI-SK,HARTII,TETAMI,ACUTEII,ASSENT3/3+,ASSENT-2FRAMI,BIOMACSII,ESSENTPLUSTIMI25（依诺肝素）STEMI6h适合溶栓医生选择溶栓剂(TNK,tPA,rPA,SK)依诺肝素75y:30mgIVbolusSC1.0mg/kgq12h(住院期)≥75y:NobolusSC0.75mg/kgq12h(住院期8天)肌酐清除率30:1.0mg/kgq24h双盲，双哑ASA30天主要疗效终点:死亡或非致死性MI30天主要安全终点:TIMI主要出血事件UFH60U/kgbolus(4000U)Inf12U/kg/h(1000U/h)用药时间:至少48h由医生决定是否延长TIMI25研究设计ACC2006。330天结果(ITT)RRPvalue0.920.110.670.00010.740.0008%8%33%26%UFHENOXACC2006。37.54.52.86.932.1012345678死亡非致命性心梗紧急再次血运重建SecondaryEndPoint(%)Days03691215051015202530ENOXUFH11.7%(1199)14.5%(1479)5.3%6.1%RR0.88(0.79to0.98)P=0.0248hUFHENOX280eventsRRR=0.19P0.000112%RRRTIMI25研究结果:治疗时间与获益死亡、非致死性MI、紧急血运重建联合终点ACC2006。31.40.90.72.11.30.80246810UFHENOX%Events主要出血(致死性+非致死性)颅内出血ARD0.7%RR1.53P0.0001ARD0.1%RR1.27P=0.14非致死主要出血ARD0.4%RR1.39P=0.014ACC2006。3TIMI25研究结果TIMI主要出血@30d急诊造影后筛选行直接PCI，CABG或药物治疗HORIZONSAMI阿司匹林R1:1R1:3TAXUS支架EXPRESS支架临床随访：30天，6个月，1年，以后每年随访直至5年UFH+GPIIb/IIIainhibitor(abciximaboreptifibatide)Bivalirudinmonotherapy(±provisionalGPIIb/IIIa)3,602例STEMI患者出现症状≤12小时就诊3006例患者适合行支架置入术，进入随机分组StoneGW.NEJ2008;358:2218-30.噻吩并吡啶类（波立维或抵克立得）主要治疗策略UFH+GPIIb/IIIaInhibitorN=1802BivalirudinMonotherapyN=1800直接PCI延迟PCICABG药物治疗0%2.1%5.4%92.5%0.1%1.3%5.3%93.4%StoneGW.NEJ2008;358:2218-30.不同负荷剂量氯吡格雷30天MACE*300mg600mgP值死亡3.1%1.9%0.03-心源性2.7%1.9%0.11-非心源性0.4%0.1%0.054再次心肌梗死2.4%1.3%0.02-Q波1.5%1.1%0.37-非Q波1.0%0.3%0.02缺血所致TVR2.8%2.0%0.15-缺血所致TLR2.6%1.8%0.13-缺血远端TVR0.3%0.4%0.76卒中1.0%0.4%0.058比伐卢定组不同负荷剂量氯吡格雷30天MACE300mg600mgP值死亡2.6%1.4%0.06-心源性2.1%1.3%0.19-非心源性0.5%0.1%0.11再次MI2.8%1.3%0.02-Q波1.8%1.1%0.26-非Q波1.1%0.2%0.02缺血所致TVR3.3%2.3%0.20-缺血所致TLR3.3%2.1%0.13-缺血无关TVR0.0%0.1%1.00卒中0.9%0.6%0.5630天总的支架内血栓形成发生率300mg600mgP值ARC肯定的和很可能的*2.8%1.7%0.04-肯定的2.1%1.3%0.11-很可能的0.7%0.4%0.20急性(≤24h)0.7%0.7%1.00亚急性(24h–30d)2.2%1.0%0.008比伐卢定组:30天支架内血栓形成率300mg600mgP值ARC明确的或很可能的*3.5%1.7%0.03-明确的3.1%1.5%0.04-很可能的0.4%0.2%0.61急性(≤24h)1.6%0.9%0.26亚急性(24h–30d)2.1%0.8%0.03Dangasetal,SCAI-ACCi22008300mg600mg30天事件发生率（%）*NACE=MACEor主要出血事件**与CABG无关***MACE=全因死亡,再次心肌梗死，缺血所致TVR或卒中主要出血**MACE***净MACE*0.001=0.002=0.00113.88.88.75.86.94.330天事件主要结果HORIZON-AMI研究1年有效终点5%10%4.5%7.5%n=749n=2236P=0.002DESBMS缺血所致靶病变重建率（%）靶病变重建MehranR,TCT2008HORIZON-AMI研究1年安全终点DESBMS主要心脏不良事件（MACE）MACE：包括死亡、再次MI、卒中和支架内血栓形成P=0.92MehranR,TCT2008001122334455001122334455667788991010111112121.8%1年心源性死亡和非心源性死亡NumberatriskBivalirudinaloneHeparin+GPIIb/IIIa1800170516841669152018021678166316461486CardiacNonCardiac死亡率(%)时间（月）3.8%2.1%1.3%1.1%P=0.0052.9%P=0.03Δ=1.7%Bivalirudinalone(n=1800)Heparin+GPIIb/IIIa(n=1802)MehranR,TCT20080123450123456789101112NumberatriskBivalirudinaloneHeparin+GPIIb/IIIa1800170516841669152018021678166316461486死亡率(%)时间（月）4.8%3.4%P=0.0293.1%2.1%Δ=1.0%P=0.049Δ=1.4%1年全因死亡Bivalirudinalone(n=1800)Heparin+GPIIb/IIIa(n=1802)MehranR,TCT20080011223344556677889910101111121200112233445566778899101011111212NumberatriskBivalirudinaloneHeparin+GPIIb/IIIa1800162116011586144818021544153215151368主要出血发生率(%)时间（月）9.2%5.8%P0.00011年随访主要出血事件(non-CABG)Bivalirudinalone(n=1800)Heparin+GPIIb/IIIa(n=1802)MehranR,TCT2008MehranR,TCT200800112233445500112233445566778899101011111212NumberatriskBivalirudinaloneHeparin+GPIIb/IIIa1611152515041486135615911495147514571315支架内血栓形成率(%)时间（月）3.5%3.2%P=0.592.7%2.2%Δ=0.5%P=0.31Δ=0.3%1年随访支架内血栓形成Bivalirudinalone(n=1611)Heparin+GPIIb/IIIa(n=1591)MehranR,TCT200830天MehranR,TCT2008结论STEMI经直接PCI治疗,应用比伐卢定与普通肝素+GPIIb/IIIa受体拮抗剂相比比伐卢定降低1年复合临床不良事件率（16%）比伐卢定降低1年出血事件（39%）600mg氯吡格雷较300mg明显降低30天的MACE和血栓发生率ST↑AMI抗血小板治疗进展TIMI28:ASA+Clopidvs.单用ASA(2005ACC)可使AMI患者1周内动脉闭塞、再发AMI和死亡危险性下降36%;可使一个月内MACE（死亡、再发AMI、紧急血管重建）下降20%目前推荐联用ASA+Clopid.15-30天ACOS注册研究ASA+Clopidvs.单用ASA出院后口服1年随访一共入选5886个病人，ASA+Clopid：3795人；ASA：2091人。未进行再灌注治疗：1445人；进行再灌注治疗：4441人（溶栓1734人；直接PCI2707人）与单用ASA比，ASA+Clopid明显减少溶栓组（OR：0.53,95%CI0.32–0.87），直接PCI组（OR0.38,95%CI0.23–0.62）和总体患者（OR:0.48,95%Cl:0.38-0.61)出院后1年的死亡率结论：在进行早期再灌注的ST段抬高心肌梗死患者ASA+Clopid治疗能减少1年的死亡率(EuropeanHeartJournal(2006)27,2661–2666)TRITON-TIMI-38直接PCI或