ADA2015糖尿病药物治疗指南

ADA2015糖尿病药物治疗指南2015-03-1818:15来源：丁香园作者：姜晓彤字体大小-|+近期，美国糖尿病学会（ADA）发布了2015年糖尿病医学诊疗标准，现就糖尿病药物治疗部分摘要如下。1型糖尿病的药物治疗推荐：（1）大多数1型糖尿病患者的治疗需每天多次胰岛素治疗或者使用胰岛素泵治疗。（2）大多数1型糖尿病患者应该掌握如何根据碳水化合物的摄入、餐前血糖、预期的运动调节餐前胰岛素剂量。（3）大多数1型糖尿病患者应使用胰岛素类似物以降低低血糖发生风险。2型糖尿病的药物治疗推荐：（1）如果没有禁忌症而且能够耐受，二甲双胍应是2型糖尿病患者的首选起始治疗药物。（2）新确诊的2型糖尿病患者，如果有明显的症状，或者血糖或糖化血红蛋白水平显著较高，应考虑行胰岛素治疗（可合用或者不合用口服药物）。（3）如果经非胰岛素的单一药物治疗后3个月糖化血红蛋白仍未达标，应增加另一种口服药或者GLP-1受体激动剂或者基础胰岛素。（4）药物治疗方案应该以病人为中心，同时考虑到疗效、价格、潜在副作用、体重影响、并发症、低血糖发生风险以及患者自身意愿。（5）由于2型糖尿病病程的进展，大多数患者最终均需应用胰岛素治疗方案。对2型糖尿病患者，推荐临床医生采用以下药物治疗方案1.起始治疗生活方式的干预是2型糖尿病的基础治疗措施。如果单纯生活方式不能使血糖达标，应开始药物治疗。首选药物治疗为二甲双胍（除非有禁忌症或者不能耐受）。2.联合治疗（各种降糖药物比较见表1-表3）治疗3个月HbA1c仍未达标，可考虑二甲双胍基础上加用其他药物，包括：磺脲类、噻唑烷二酮类、DPP-4阻滞剂、SGLT阻滞剂、GLP-1受体激动剂或者基础胰岛素。如病人进食不规律或者晚餐后低血糖，可用格列奈类替代磺脲类。当HbA1c9%时，初始治疗即可考虑联合用药使HbA1c在短期内迅速达标。表1表2表33.胰岛素治疗大多数2型糖尿病患者最终均需胰岛素治疗。开始胰岛素治疗的患者均应有针对性的接受培训，以掌握胰岛素治疗的相关自我管理技能。基础胰岛素是胰岛素治疗开始首选方案。初始剂量为10U/d或者0.1-0.2U/Kg。根据空腹血糖水平调节胰岛素用量，通常一周调整2次，每次调整2-4U直到空腹血糖达标。治疗3个月后，空腹血糖达标但糖化血红蛋白仍高于正常，应调整胰岛素方案，加用GLP-1受体激动剂、餐时胰岛素每日1-3次注射，或可将基础胰岛素改为预混胰岛素1-2次注射，另一种价格较昂贵的胰岛素泵治疗也可用于胰岛素强化治疗。4.减重手术推荐：（1）BMI35kg/m2、经生活方式干预和药物治疗难以控制的2型糖尿病患者可行减重手术。（2）2型糖尿病患者减重手术术后管理需要进行终身生活方式的干预和医学监测。（3）不推荐对BMI35kg/m2的患者实施减重手术。优点：减重手术可使72%患者在两年内血糖接近正常水平，与仅使用药物治疗患者相比，糖化血红蛋白达标率更高。年龄、2型糖尿病病程、糖化血红蛋白水平、血清胰岛素水平与预后明显相关。但减重手术对于1型糖尿病的效果仍需更多研究。缺点：手术治疗肥胖伴2型糖尿病有一定的风险，近期并发症包括出血、吻合口瘘等，远期并发症包括营养缺乏、骨质疏松以及由于胰岛素分泌增多引起的罕见但严重的低血糖。减重手术的长期有效性与安全性仍需进一步评价。ADA2015老年糖尿病诊治指南2015-03-1316:08来源：丁香园作者：姜晓彤字体大小-|+近期，美国糖尿病学会（ADA）发布了2015年糖尿病医学诊疗标准，对之前的标准进行了更新。该标准全文共分为14个章节，现就老年糖尿病患者的诊治指南摘要如下。推荐1.身体机能正常、认知完好且有明显生活质量期望的老年糖尿病患者，应接受糖尿病治疗，目标与成年糖尿病患者接近。2.老年人血糖控制目标可适当放宽，但所有患者均应避免高血糖引起的症状或血糖急剧升高引起的并发症。3.合并其他心血管危险因素应积极接受治疗，前提是患者未来预期能够获益。4.老年糖尿病患者筛查并发症应该个体化，对于将会导致身体功能受损的并发症应更加关注。5.应对65岁以上的老年糖尿病患者重点筛查和治疗抑郁症。治疗目标1.长时间临床试验表明，对老年人采取严格血糖、血压、血脂控制并不能够明显获益，因此治疗应遵循个体化原则。对于合并糖尿病并发症或者认知障碍、功能受损的患者血糖控制目标可适当放宽。2.由于老年人发生低血糖原因较多且部分患者认知障碍，使得老年人低血糖相关痴呆发病率增加，对于有认知障碍的老年人常规血糖筛查显得更为重要。表1老年人血糖、血脂、血压等控制目标。药物治疗1.肾脏功能不全或严重心衰者禁用二甲双胍。2.由于会增加充血性心衰以及骨折的发生，噻唑烷二酮类药物使用需谨慎。3.磺脲类或者其他胰岛素促泌剂以及胰岛素都会增加低血糖的发生风险。胰岛素的使用必须要求患者或者看护人具有良好的视力、认知功能和动手操作能力。4.GLP-1激动剂或者DPP-4阻滞剂具有较少的副作用，但由于价格昂贵限制了两类药物的广泛使用。ADA2015孕期糖尿病诊疗指南2015-03-2314:01来源：丁香园作者：罗纳尔迪尼奥字体大小-|+近期，美国糖尿病学会（ADA）发布了2015年糖尿病医学诊疗标准，对之前的标准进行了更新。该标准全文共分为14个章节，现就孕期糖尿病管理部分摘要如下。推荐1.提供孕前咨询，向患者阐明严格控制血糖对于减少先天畸形的重要性，强调在不发生低血糖的前提下将糖化血红蛋白水平控制在7%。2.如果未采取可靠的避孕措施，性生活活跃的育龄期女性应避免使用可能致畸的药物（ACE抑制剂、他汀类等）。3.妊娠期糖尿病应首选饮食和运动治疗，然后按需加用药物。4.孕前罹患糖尿病的女性患者应在怀孕的前三个月内进行一次眼科检查，之后根据视网膜病变的程度每三个月进行一次监测。5.由于孕期红细胞的更新发生改变，降低了正常的A1C水平，因此，在不发生低血糖的前提下，孕期糖化血红蛋白目标应为6%。6.孕期常用的药物包括胰岛素、二甲双胍和格列本脲；大多数口服药物可通过胎盘或缺乏长期安全性数据。孕期糖尿病孕期糖尿病的发生率逐年升高，其中大多数为妊娠期糖尿病，其余为孕前1型和2型糖尿病合并妊娠。相较于妊娠期糖尿病，孕前糖尿病合并妊娠的风险更高。孕前咨询应告知所有育龄期女性在怀孕前严格控制血糖的重要性。血糖控制不佳会增加无脑畸形、小头畸形、先天性心脏病等胚胎病以及自然流产的风险。有针对性的孕前咨询应包括定期进行风疹、梅毒快速血浆反应素试验、乙肝病毒和HIV检测，以及宫颈涂片、宫颈分泌物培养、血型和产前维生素处方（至少400μg叶酸）。孕期血糖目标1.妊娠期糖尿病餐前血糖≤95mg/dL（5.3mmol/L）餐后1小时血糖≤140mg/dL（7.8mmol/L）或餐后2小时血糖≤120mg/dL（6.7mmol/L）2.孕前糖尿病合并妊娠餐前、睡前和夜间血糖60-99mg/dL（3.3-5.4mmol/L）餐后血糖峰值100-129mg/dL（5.4-7.1mmol/L）糖化血红蛋白6.0%孕期抗高血压药物的使用孕期合并糖尿病和慢性高血压时，合理的收缩压和舒张压目标分别为110-129mmHg和65-79mmHg。孕期安全有效的降压药包括甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定和哌唑嗪。妊娠期糖尿病管理随机对照试验支持二甲双胍和格列本脲的有效性和短期安全性，但这两种药物均可通过胎盘，尚无长期安全性数据。孕前糖尿病合并妊娠的管理由于非胰岛素类药物缺乏长期安全性数据，因此胰岛素是孕期糖尿病的首选药物。应根据孕期的生理特点不断调整胰岛素剂量。产后护理支持母乳喂养。由于妊娠期糖尿病可能预示着存在未经诊断的2型糖尿病或糖尿病前期，因此应在产后第6-12周对这些人群进行筛查，并在此后每1-3年筛查一次。产后会出现胰岛素敏感性短暂升高，并在随后1-2周恢复正常，在此期间，应注意及时调整胰岛素剂量。包括产后女性在内的所有育龄期女性均应定期对避孕措施进行评估。ADA2015糖尿病血糖控制诊疗标准2015-03-1910:40来源：丁香园作者：cici字体大小-|+近期，美国糖尿病学会（ADA）发布了2015年糖尿病诊疗标准，对之前的标准进行了更新，该标准全文共分为14个章节，现就糖尿病血糖控制部分摘要如下：血糖控制的评估有两项措施可以供医护人员和患者评估血糖控制的有效性：（1）患者自我血糖监测（SMBG）；（2）组织间隙血糖（interstitialglucose）和糖化血红蛋白。连续血糖监测（CGM）在部分患者中可作为SMBG的有益补充。建议：1.对于胰岛素注射次数较少或使用非胰岛素治疗的患者，SMBG作为教育内容的一部分可能有助于指导治疗决策和/或患者自我管理。2.给予患者SMBG处方后，应确保患者得到持续的SMBG技术指导、定期评估SMBG技术和结果及他们使用SMBG数据调整治疗的能力。3.采用每日多次胰岛素注射（MDI）或胰岛素泵治疗的患者应进行SMBG，至少在每餐前均检测，偶尔在餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、在关键任务如驾驶操作前检测。4.正确使用CGM并结合胰岛素强化治疗有助于降低部分成年1型糖尿病患者（年龄≥25岁）的糖化血红蛋白。5.虽然CGM降低儿童、青少年及青年患者糖化血红蛋白的证据不足，但CGM可能对这些人群有帮助，是否成功与坚持使用该装置的依从性相关。6.CGM可作为无症状低血糖和/或频发低血糖患者SMBG的一个辅助方法。7.考虑到使用CGM依从性较差，给予患者CGM处方前应评估患者持续使用GCM的意愿。8.给予患者CGM处方时，应加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最佳的CGM实施方案和持续使用。糖化血红蛋白监测糖化血红蛋白与平均血糖关系对照表：建议：1.对治疗达标的患者（和血糖控制稳定者）一年内至少进行两次糖化血红蛋白的检测。2.对治疗方案发生变化和血糖控制不良患者应每一季度检测糖化血红蛋白。3.必要时应实时检测糖化血红蛋白，以便及时做出治疗方案改变的临床决策。糖化血红蛋白目标非妊娠糖尿病成人血糖控制建议：1.已有证据显示降低糖化血红蛋白≤7%可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后很快达成此目标，可以减少长期大血管并发症。因此，对非妊娠成年糖尿病患者，糖化血红蛋白＜7%较合理。2.若没有明显的低血糖或治疗副作用，建议糖化血红蛋白控制更严格（＜6.5%），这些患者可能包括2型糖尿病病程较短、生活方式干预或仅使用二甲双胍治疗、预期寿命较长以及没有明显的心血管疾病者。3.对有严重低血糖史、预期寿命有限、晚期微血管或大血管并发症、较多并发症以及糖尿病病程较长的患者，尽管进行糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测以及多种有效剂量的降糖药物包括胰岛素治疗但血糖仍难达标者，建议放宽糖化血红蛋白控制目标（如＜8%）。低血糖1.对有低血糖风险的患者每次就诊时应询问其症状性和无症状性的低血糖表现。2.无意识障碍的低血糖患者首选葡萄糖（15-20g）治疗，也可以选择其它形式的含有葡萄糖的碳水化合物。如果治疗后十五分钟后，SMBG结果依然为低血糖，应重复上述治疗。一旦SMBG血糖恢复正常，患者可进食或小吃以防止低血糖复发。3.所有有严重低血糖风险的患者应处方胰高血糖素，并指导看护人员或家人使用。胰高血糖素的使用并不局限于医护人员。4.对于无症状性低血糖或一次或多次严重低血糖发作的患者，应重新评估其治疗方案。5.对于使用胰岛素治疗出现无症状性低血糖或严重低血糖的患者，应放宽他们的血糖目标值，严格避免近几周内再次发生低血糖，以降低无症状性低血糖并减少低血糖发生的风险。6.如发现认知功能较低和/或下降，应对其认知功能进行持续评估，临床医生、患者和护理人员应高度警惕低血糖发生。ADA2015指南：糖尿病的心血管疾病风险管理2015-03-2407:05来源：丁香园作者：罗纳尔迪尼奥字体大小-|+近期，美国糖尿病学会（ADA）发布了2015年糖尿病医学诊疗标准，对之前的标准进行了更新。该标准全文共分为14个章节，现就心血管疾病和风险管理部分摘要如下。高血压及血压控制1.筛查和诊断每次随访时