768肱骨外科颈骨折第四节

第四节肱骨外科颈骨折解剖概要肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下2-3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤。病因与分类肱骨外科颈骨折可发生于任何年龄，但以中、老年人为多，尤其有骨质疏松者，骨折发生率增高。暴力作用是外科颈骨折的主要原因。由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人原来的骨质量等因素，可发生：①无移位骨折；②外展型骨折；③内收型骨折（图62-10）和④粉碎型骨折。一、无移位骨折无移位的肱骨外科颈骨折有两种情况，一是裂缝骨折，二是嵌插骨折。一般情况下，直接暴力常导致裂缝骨折，间接暴力由手掌向上传递，常导致嵌插骨折。临床表现和诊断受伤后肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛，应怀疑骨折的存在。在肩部摄正位及腋间位X线拍片，可明确诊断。治疗不需进行手法复位。用三角巾悬吊上肢3-4周即可开始进行功能锻炼。二、外展型骨折为间接暴力引起。跌倒时用手掌着地，暴力自下向上传递，身体前倾或侧方倒地，若患肢处于外展位时，即发生外展型骨折。临床表现和诊断伤后肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。检查可发现局部明显压痛。X线拍片可证实骨折的存在及移位情况。常见到骨折近端呈内收位，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转；远折端肱骨的外侧骨皮质插入近端髓腔，呈外展位成角畸形；也可能远折端向内、上移位而呈重叠移位。无论哪种移位，均可能合并向内、向前的侧方移位和成角畸形。治疗肱骨外科颈外展型骨折主要采用手法复位、外固定方法治疗。（一）复位方法在麻醉后仰卧于骨科牵引床上。助手在伤侧肩外展45°、前屈30°、上臂中立位、屈肘90°位，沿肱骨纵轴向下牵引，由伤侧肩胸部绕过一条宽布带，向健侧锁骨方向作反牵引，待牵引取消重叠、成角畸形之后，术者根据X线片上骨折移位方向，进行手法复位，原则是沿着骨折移位方向的反方向进行手法复位，以骨折远端与近端相接，注意矫正成角畸形及侧方移位。待骨传导音恢复或X线证实骨折复位良好后，缓慢放松牵引，沿肱骨纵轴线轻轻叩击尺骨鹰嘴，使骨折端嵌入准确、牢固。再次X线证实复位正确可靠，即可进行外固定。（二）固定1.超肩小夹板固定根据肱骨长度选择相适应的小夹板固定。超肩小夹板共四块，内侧块上至腋窝，下至肱骨内上髁，前侧块下至肱骨前方，上至肩峰前上方；外侧块下至肱骨外上端，上至肩峰外上方；后侧块下至肱骨后下端，上至肩峰后上（图62-11），在上臂部捆扎三道，在肩部将前侧、外侧、后侧三块板尖端所携带的活扣串联在一起，从肩、背、对侧腋窝到胸前方捆扎固定（图62-12）。注意松紧度适当，避免压迫腋窝及肘部神经血管。2.U形石膏固定在肘关节屈曲90°位，用有棉垫作衬垫的石膏板由腋窝绕过肘关节、上臂外侧达肩部，再用绷带环形缠绕，使石膏板紧贴肩及上臂。但因肩部固定常不牢固，容易松动，同时病人有不适感。三、内收型骨折常为间接暴力所致。当跌倒时手掌或肘部着地，力沿上肢向上传导，撞击肩部，同时身体向前侧方倾倒，引起内收型骨折。临床表现和诊断受伤后肩部肿胀、疼痛、皮下瘀斑，上臂呈内收位畸形，活动障碍。检查可发现肱骨上端明显压痛，常可扪到骨折断端。X线拍片可见骨折远折端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头有旋转，可产生向前、外方的成角畸形或侧方移位。治疗内收型骨折仍以手法复位、外固定方法治疗为主，手法复位失败、陈旧骨折不愈合可行切开复位内固定术。1.复位方法麻醉、体位和牵引方法与外展型骨折复位方法相同。在牵引情况下纠正成角、重叠、旋转移位后，术者用手挤压远、近折端，同时助手将患肢外展超过90°，上举120°，矫正侧方移位及向外侧成角畸形。若为向前成角及侧前方移位，则先固定近端，由前向后推压远折端，助手使患肢逐渐前屈90°，即可复位。轻轻叩击鹰嘴，使折端嵌入紧密。X线证实复位成功后，进行外固定。2.外固定小夹板固定基本方法与外展型相同。固定后上肢在肩外展70°位用外展支架固定，避免再发生移位。四、粉碎型骨折这类骨折常发生于强大暴力作用，或骨质疏松病人。当暴力由手掌、前臂、肘、肱骨传达到关节盂及肩峰下时，由于肩峰的阻挡和身体的重力作用，使骨发生粉碎型骨折。临床表现和诊断与内收型和外展型骨折一样，损伤局部疼痛、肿胀、瘀斑，其程度较内收型、外展型骨折更重，肢体不能活动。X线片可发现骨折块的数量、大小、位置等。可有以下几种情况：①外科颈骨折合并大结节或小结节骨折；②外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折；③外科颈骨折合并肱骨头脱位。④外科颈骨折端有碎裂骨片（图62-13）。治疗1.严重粉碎型骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。2.此类骨折手法复位难以成功，即便复位也不容易使骨折端稳定，可采用手术方法治疗。经肩前外侧切口暴露骨折端，先用松质骨螺钉固定近折端骨折块，使外科颈骨折复位，再以T形钢板固定，或用张力带钢丝固定。术中注意修复肩袖。术后4-6周开始肩关节活动。3.对青壮年的严重粉碎骨折，估计切开复位难以内固定时，可作尺骨鹰嘴外展位牵引，辅以手法复位，小夹板固定。注意牵引重量不宜过大，避免过度牵引。6-8周后去除牵引，继续用小夹板固定，并开始肩关节活动。肱骨近端骨折的分类方法很多，根据Neer的分类法基本能反映临床情况。第一型：单一外科颈骨折，或大结节骨折，移位小于1cm，成角小于45°，骨折稳定，又称为“一部分骨折”。第二型：骨折位于解剖颈，移位大于1cm或成角畸形大于45°，肱骨头与肱骨干成为分离的两部分，又称为“二部分骨折”。第三型：在第二型的基础上，合并有大结节或小结节骨折，又称为“三部分骨折”。如果合并大结节和小结节同时骨折，又称为“四部分骨折”。第四型：在第一型的基础上，合并大结节撕脱骨折伴有明显移位，或大结节的一个面骨折。常伴有肩袖损伤。第五型：有小结节骨折并有移位。第六型：肱骨近端骨折合并肱盂关节脱位。根据这一分类方法制定治疗方案，其基本原则与粉碎型骨折相同。