a第7节艾滋病病人的护理2012-=11-13

第7节艾滋病病人的护理病例11-7-1患者，男，45岁，国外居住多年，一年前回国，近半年持续低热伴乏力，周围淋巴结肿大，口腔黏膜反复感染，大量抗生素治疗效果不佳。否认吸毒史，出生于中国，16年前到美国定居，5年前离婚，无子女，有同性恋史。近来体检，体重减轻，白细胞下降，血红蛋白降低。问题：1.该病人可能得了什么病？2.应如何健康教育。(一)概述1.概念艾滋病，即获得性免疫缺陷综合症（AcquiredImmuneDeficiencySyndrome，简称AIDS），是人体感染人类免疫缺陷病毒（HumanImmunodeficiencyVirus，HIV）后导致免疫缺陷，并发一系列机会性感染及肿瘤，严重者可导致死亡的综合征。目前，艾滋病已成为严重威胁世界人民健康的公共卫生问题。1983年，人类首次发现HIV。目前，艾滋病已经从一种致死性疾病变为一种可控的慢性病。2.生物学特性3.流行病学特点（1）传染源：病人和HIV无症状病毒携带者是传染源，后者尤为重要。病毒主要存在于血液、精液、子宫、阴道分泌物中。其他体液如唾液、眼泪、乳汁也有传染性。（2）传播途径：通过性接触、注射及血源、母婴传播、用HIV感染者的器官移植或人工受精、被污染的针头刺伤或破损皮肤受感染等途径传播，其中性接触为主要传播途径。链接：浅吻、握手、蚊虫叮咬不会传播艾滋病病毒因为在这些浅吻、握手等日常接触中不会有足量艾滋病病毒从感染者体内排出又有机会进入另外一个人体内，而且艾滋病病毒的传播必须有足够量的病毒从感染者体内排出，并且很快进入另一个人体内。蚊虫的叮咬可能传播其他疾病如疟疾，但是不会传播艾滋病病毒。蚊子传播疟疾是因为疟原虫进入蚊子体内并大量繁殖，带有疟原虫的蚊子再叮咬其他人时，便会把疟原虫注入另一个人的身体中，令被叮者感染。蚊虫叮咬一个人的时候，它们并不会将自己或者前面那个被吸过血的人血液注入。它们只会将自己的唾液注入，这样可以防止此人的血液发生自然凝固。他们的唾液中并没有艾滋病病毒。而且喙器上仅沾有极少量的血，病毒的数量极少，不足以令下一个被叮者受到感染。而且艾滋病病毒在昆虫体内只会生存很短的时间，不会在昆虫体内不断繁殖。昆虫本身也不会得艾滋病。（3）易感人群:人群普遍易感，青壮年发病率高。男性同性恋者、多个性伴侣者、静脉药物依赖者、血制品使用者是高危人群。（4）流行概况:HIV感染及艾滋病发病地区由原来的北美、西欧为主转向亚、非、拉人口众多地区流行蔓延。我国疫情仍呈低流行状态，但感染率呈上升趋势，局部地区和重点人群已呈高流行，疫情正在从高危人群向一般人群扩散。链接艾滋病发病机制艾滋病病毒HIV本身并不会引发任何疾病，但可终生传染。作为一种能攻击人体免疫系统的病毒，把人体免疫系统中最重要的T4淋巴细胞作为攻击目标，大量吞噬、破坏T4淋巴细胞，从而破坏人的免疫系统，最终使免疫系统崩溃，使人体因丧失对各种疾病的抵抗能力而发病并死亡。3.治疗原则至今无特效疗法，治疗以抗病毒、应用免疫调节剂、治疗机会性感染和肿瘤、对症、支持、中医中药等综合治疗。(二)护理评估1.健康史应询问有无与艾滋病病人或无症状病毒携带者密切接触史，有无使用被污染的血液制品等。2.身心状况（1）症状评估潜伏期长，一般认为约2～10年可发展为艾滋病，多与机会性感染或肿瘤有关。感染早期可有急性感染表现，然后在相当长的时间内，可长达10年无任何症状，或仅有全身淋巴结肿大，常因发生机会性感染及肿瘤而发展为艾滋病。临床上可分为四期。1）急性感染期:为感染HIV后2～4周，部分患者出现发热、全身不适、厌食、恶心、肌肉关节痛及淋巴结肿大等，持续约3～14日自然消失。此期症状轻微，易被忽略。2）无症状感染期:由原发感染或急性感染症状消失后延伸而来，临床上无任何症状、体征，但能检出HIV及HIV抗体，有传染性；此期持续2～10年或更长。3）持续性全身淋巴结肿大期:除腹股沟淋巴结外，全身另有两处或两处以上淋巴结肿大，质韧、无压痛、无粘连、能活动，约3个月～1年后消散，同时伴持续性疲乏、发热、盗汗、体重减轻、腹泻。4）艾滋病期:是艾滋病病毒感染的最终阶段，因免疫功能严重缺陷，易发生机会性感染及恶性肿瘤，可累及全身各个系统及器官，且常有多种感染和肿瘤并存，出现各种严重的综合症。(考点提示：艾滋病的分期及主要表现)。（2）护理体检：可出现淋巴结肿大、发绀、肺部罗音、肝大、进行性痴呆、肢体瘫痪、痉挛性共济失调、体重减轻等。（3）社会-心理状态患者易出现恐惧、焦虑、抑郁、悲观等不良心理；由于AIDS病晚期患者健康状况迅速恶化、病情重、预后差、无特殊治疗方法、易遭社会歧视、药物价格高、难以得到亲友关心照顾等，少数患者可出现报复、自杀等心理倾向。(考点提示：艾滋病的社会－心理状态)。3.辅助检查（1）血常规：外周血淋巴细胞显著减少。红细胞、血小板减少、红细胞沉降率加快。（2）免疫学检查：主要是中度以上细胞免疫缺陷包括：CD4+T淋巴细胞耗竭，T淋巴细胞功能下降，B淋巴细胞功能失调，多克隆性高球蛋白血症，循环免疫复合物形成和自身抗体形成。（3）血清学检查：抗HIV检测方法有酶联免疫吸附法(ELISA)、明胶颗粒凝集试验(PA)、免疫荧光检测法(IFA)、免疫印迹检测法(WesternBlot简称WB法)、放射免疫沉淀法(RIP)，其中前三项用于筛选试验，后二者用于确诊试验。（4）HIV-RNA检测：PCR法检测。（5）各种致病性感染的病原体检查：如PCR组织学证实的恶性肿瘤如KS（6）病毒分离：从血浆、单核细胞、脑脊液中分离。（三）护理诊断与合作性问题1.有感染的危险与免疫功能受损有关。2.活动无耐力与HIV感染、并发各种机会性感染和肿瘤有关。3.营养失调（低于机体需要量）与纳差、慢性腹泻、艾滋病期并发各种机会性感染、肿瘤消耗有关。4.社交孤立与实施强制性管理、受歧视有关。5.恐惧与疾病折磨、无特效治疗、预后不良、易受歧视等有关。6.有传播感染的危险与知识缺乏、人群普遍易感有关。（四）护理目标1.患者免疫功能增强，能有效降低感染发生；2.患者各种感染及肿瘤得到控制，活动耐力增加；3.能摄入足够营养物质，营养状况得到改善；4.能获得必要的社会信息，得到亲友关心，消极自卑心理减轻或消失，社会联络增加；5.可以正视现实，增强应对能力，恐惧感消失；6.能说出艾滋病的传播方式，并能采取预防措施，未发生艾滋病的传播。（五）护理措施1.心理护理与患者多沟通，了解患者心理状态，及时、有效地进行心理疏导；在治疗、护理操作时既要严格执行消毒隔离措施，又不应表现出怕被感染的恐惧心理，并注意保护患者隐私，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗；鼓励患者珍爱生命、遵守性道德，充分利用可及的社会资源及信息，积极地融入社会；教育患者家属、亲友正确对待患者，并增加其与患者沟通的机会，帮助患者增加必要的社会联络，获取社会支持，帮助他们树立生活的信心，同时注意自我防护，防止HIV的进一步传播。2.生活护理（1）环境与体位：安置患者于清新、安静、舒适的隔离病室内，采取严格的血液、体液隔离措施，实施保护性隔离，以防各种机会性感染。急性感染期、艾滋病期应绝对卧床休息；无症状感染期者可从事正常工作、学习，但应避免劳累；症状明显的患者应卧床休息，并协助患者做好生活护理，症状减轻后可逐步起床活动，动静结合，适当进行一些力所能及的活动，使活动耐力逐步提高。（2）生活饮食护理：创造良好的进食环境，鼓励患者摄取高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。呕吐可在饭前30min给止吐药，腹泻但能进食者应给予少渣、少纤维素、高蛋白、高热量、易消化的流质或半流质饮食；鼓励病人多饮水或果汁、肉汁等；不能进食、吞咽困难者给予鼻饲或遵医嘱静脉高营养；每周测体重一次。3.病情观察观察生命体征、神志、营养状况、体重等；密切观察发热的程度、有无肺部、胃肠道、中枢神经系统、皮肤黏膜等机会性感染表现和恶性肿瘤等。及早发现，及时治疗。4.配合治疗（1）早期抗病毒治疗可减少机会性感染，HIV在抗病毒治疗过程中易发生突变，产生耐药性，主张联合用药。通常采用核苷类似物反转录酶抑制剂（齐多夫定）、非核苷类似物反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂三类药物联合或使用两种不同核苷类似物反转录酶抑制剂加上一种蛋白酶抑制剂，配伍组成让病人服用。使用齐多夫定(ZDV)时,应注意其严重的骨髓抑制作用，可出现全血细胞减少，亦可出现恶心、呕吐、头痛、肌炎等症状。定期查血常规。中性粒细胞＜0.5×109/L时，应及时报告医生，且配合做好相应治疗。（2）对腹泻患者遵医嘱给予抗生素、止泻剂，严重者静脉补液，以维持水电解质平衡；同时做好肛周护理。对发热患者，做好相应的护理。对呼吸困难、发绀者，给予吸氧，协助安置患者取舒适体位以利呼吸，遵医嘱使用有效抗生素。因口腔、食管念珠菌感染致咽痛、食欲减退者，遵医嘱给予抗真菌药及相应护理。（3）注意观察抗肿瘤药物的疗效、不良反应；长期用药应注意是否出现耐药性，停药或换药有无反跳现象等。（4）加强皮肤、口腔护理，预防继发感染。床铺应平整、干燥、清洁，对卧床不起的患者定时翻身、拍背以防褥疮发生和肺部感染；注意口腔粘膜破损或继发感染，必要时遵医嘱给予抗生素，口唇干裂时可涂润滑剂。5.健康教育(1)加强预防疾病的宣教。目前最主要的预防措施是切断传播途径，使群众知道采取自我防护措施及其重要性，加强性健康教育，洁身自好；远离毒品、医疗器械使用操作中提倡一人一针一管，严格血源管理，严格检查HIV抗体；加强国境检疫。(2)对无症状HIV感染者的知识教育。应注意个人卫生，适当限制活动范围，预防继发感染；育龄妇女应避免妊娠，哺乳期应人工喂养婴儿；正确处理污染物品；定期或不定期访视及医学观察，定期做临床及免疫学检查，出现症状及时隔离、治疗，延缓病程进展。(3)机会性感染是患者最常见死亡原因，应向患者及其家属介绍感染时的表现、预防、和减少感染的措施；向病人及家属说明治疗及其注意事项、定期复查；鼓励患者勇敢面对疾病，积极配合治疗。(考点提示：艾滋病的健康教育)。（六）护理评价能否减少感染的发生、体质改善、摄入足够营养；各种机会性感染及肿瘤能否得到控制；能否正视现实并获得必要的社会信息；能否有效预防、控制艾滋病的传播。第8节狂犬病病人的护理案例11-8-1：一男孩，8岁，手部被狗轻咬，出现无出血的轻微抓伤，但不能确定该致伤狗的健康状态。问题：对该男孩的轻微抓伤该如何处理？(一)概述1.概念狂犬病又称为恐水症，是由狂犬病毒引起的，以侵犯中枢神经系统为主的自然疫源性急性人畜共患传染病。本病流行性广，病情重，进展迅速，病死率几乎100%。中国的发病人数仅次于印度，居世界第二位。特别是近几年来，部分地区疫情上升十分明显，发病和死亡人数不断增多。2.生物学特征狂犬病毒属于弹状病毒科，为RNA病毒，对外界的抵抗力不强，对紫外线、碘液、乙醇等一般的理化消毒方法敏感，但可耐受低温。3.发病机制狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处侵入人体后，对神经组织有强大亲和力，可累及伤口局部、末梢神经、中枢神经、各器官组织神经。主要病理变化为急性弥漫性脊髓炎。预后极差。4.流行病学特征（1）传染源：主要是狂犬，其次是猫、猪、狼等家畜和兽类，有人传人的可能性。（2）传播途径：主要通过咬伤传播，也可由带病毒的唾液经伤口、抓伤、舔伤的黏膜和皮肤侵入，少数可通过对病犬宰杀、剥皮等受感染。（3）易感人群：普遍易感，被病犬咬伤后发病率为15%-30%，当咬伤部位为头面部、颈部及手部等神经血管分布丰富的部位；咬伤程度严重；伤口未及时清创；咬伤后未全程注射狂犬疫苗；被咬着免疫功能低下发病率增高。兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。一般男性多于女性。冬季发病率低于其他季节。5.临床特征主要表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎和咽肌痉挛、进行性瘫痪等。根据临床症状分为狂躁型和麻痹型。6.治疗要点本病目前无特效药，重在预防；及时正确处理伤口，出现临床症状，以对症治疗为主。（二）护理评估1.健康史应询问是否接触过病犬，有无被病犬或其他动物咬伤史，有无接种过疫苗等。2.身心状况（1）症状评估