ARDS诊断治疗指南-讲义.

ARDS诊断和治疗指南(2006中华医学会重症医学分会)杨毅邱海波东南大学医学院附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所内容提要ALI/ARDS的概念与流行病学病理生理和发病机制临床特征和诊断ARDS治疗概念•严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病•肺实质细胞损伤(肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤)•临床特征：进行性低氧血症、呼吸窘迫•影像学特征：X线胸片呈斑片状阴影(非均一性的渗出性改变)•病理生理特征：FRC、肺顺应性降低肺内分流增加，肺毛细血管静水压不高•临床综合征ARDSin19671967AshbaughN=12(7例创伤，1例胰腺炎，4例肺炎)呼吸衰竭-呼吸频速：20~64bpm-低氧血症：SaO241%~85%-肺顺应性降低：9~19ml/cmH2O-胸片：早期斑片状影，后期浸润扩大-吸氧不能低氧，PEEP部分纠正预后：9例死亡(Mortality75%)尸检：7例大体：肺重量增加，变硬，肺切面与肝类似光镜：-肺毛细血管充血、扩张-广泛肺泡萎陷-大量中性粒细胞浸润-肺泡内有透明膜形成-部分有明显间质纤维化ALI/ARDS发病率根据1994年欧美联席会议ALI/ARDS诊断标准1994:–ALI发病率：每年18/10万–ARDS发病率：每年13～23/10万2005年–ALI发病率：每年79/10万–ARDS发病率：每年59/10万RubenfeldGD,CaldwellE,PeabodyE,etal.Incidenceandoutcomesofacutelunginjury.NEnglJMed,2005,353:1685-1693.ARDS的病死率临床研究进行荟萃分析–1967～1994年国际正式发表的ARDS–3264例ARDS患者的病死率：50％中国上海市–15家成人ICU–2001年3月至2002年3月–ARDS病死率：68.5%RiskfactorsDirectlunginjuryIndirectlunginjuryCommoncausesPneumoniaSepsisAspirationofGIcontentsSeveretraumawithshockandmultipletransfusionsLesscommoncausesPulmonarycontusionCardiopulmonarybypassFatemboliDrugoverdoseNear-drowningAcutepancreatitistoxicinhalationTransfutionsofbloodproductsInhalationalinjuryReperfusionpulmonaryedema病因与患病率ALI/ARDS患病率–严重感染：25%～50%–大量输血：40%–多发性创伤：11%～25%–严重误吸时：9%～26%–同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高–危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%肺容积明显降低(a)肺泡水肿(b)肺泡表面活性物质的消耗或不足(c)肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气/血流比例失调肺内分流和死腔样通气ARDS的病理生理临床特征①急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病②常规吸氧后低氧血症难以纠正③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影⑤无心功能不全证据诊断标准目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的：–急性起病–氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼气末正压(PEEP)水平]–正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影–肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI治疗原发病治疗非药物治疗（呼吸支持治疗）药物治疗原发病的治疗50%40%25%26%0%10%20%30%40%50%60%SsepsisTransfusionMulti-traumaMacro-Aspiration患病率/%推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施(推荐级别：E级)氧疗吸氧治疗的目的:改善低氧血症，PaO260~80mmHg氧疗方式:–鼻导管–文丘里面罩–带贮氧袋的氧气面罩推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS病人低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)无创通气推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS病人可考虑应用NPPV(推荐级别：C级)推荐意见4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用NPPV(推荐级别：C级)推荐意见5：应用NPPV治疗ALI/ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS病人不宜应用NPPV(推荐级别：C级)机械通气经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气ARDS病人呼吸功明显增加有创机械通气有效性:改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并改善全身缺氧推荐意见6：ARDS病人应积极进行机械通气治疗(推荐级别：E级)小潮气量通气—PHC,避免肺泡过度膨胀最佳PEEP－避免剪切力(Shearforce)性损害VolumePressure肺保护性通气策略的基本内容Meta-analysisofALIandARDStrialstestinglowtidalvolumesMetaanalysis:2002AuthorNo.PatsVT(ml/kg)Mortality(%)PLowVTControlLowVTControlLowVTControlAmatoetal29246.1±0.211.9±0.538710.001Stewartetal60607.2±0.810.6±0.250470.72Brochardetal58587.2±0.210.4±0.247380.38Broweretal26267.3±0.110.2±0.150460.60ARDSNet(4)4324296.3±0.111.7±0.131400.007EichackerPQ,et,al.AmJRespirCritCareMed.2002Dec1;166(11):1510-4.controlgroups(highVT)lowVTgroupsrecommendedPplatlimit35Metaanalysis:Eichhackeretal.2002最佳PEEP的选择方法优点缺点氧输送法金标准临床持续监测困难动脉氧分压法简单易行PEEP水平过高，可能降低CO和DO2静态肺顺应性曲线法准确可靠曲线低位转折点不易获得推荐意见7：对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30～35cmH2O(推荐级别：B级)推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP(推荐级别：C级)ARDS肺保护性通气存在局限性1.小Vt不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症实施肺保护性通气策略至少15~25%患者需提高FiO22.PEEP不足，大量肺泡难以复张CollapsedairwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSPEEPadjustmentLIP：塌陷肺泡开始复张的压力不是全部塌陷肺泡复张的压力ARDS肺保护性通气存的局限性30kg猪肺灌洗复制ARDS模型压力控制通气PCVPaw13cmH2OPEEP5cmH2O肺复张策略1.控制性肺膨胀(SI)法2.PEEP递增法3.压力控制(PCV)法肺开放的实施方法RM中止的临床指标动脉收缩压降低到90mmHg或下降30mmHgHR增加到140/min，或增加20/minSpO2降低到90%，或降低5%以上发生心律失常肺开放后的PEEP选择----PaO2/FiO21.RM后PEEP:20cmH2O2.PEEP递减:2cmH2O/5min3.PEEP阈值:PaO2/FiO2400的PEEP或PaO2/FiO2降低5%4.PEEP:PEEP阈值+2cmH2O肺开放后的PEEP选择----StressindexBASELINEVENTILATIONTidalvolume=6ml/kgPEEP=5cmH2OModifyPEEPtogeta1.1ｂ0.9recruitingmaneuverMeasureｂ1.1ｂ0.9LeavePEEPunchangedｂ0.9IncreasePEEPuntil1.1stressindex0.9ｂ1.1DecreasePEEPuntil1.1stressindex0.9CritCareMed,2004,32:1018-1027肺开放后的PEEP选择----Stressindex推荐意见8：可采取肺复张手法促进ARDS病人塌陷肺泡复张，改善氧合(推荐级别：E级)0%20%40%60%80%100%beforeVSSBabsentSBpresentQS/QTNormalLowShuntEffectofspontaneousbreathingonventilation-perfusiondistributioninARDSPutensenetal.:AJRCCM;150:101-8(1994)BIPAP推荐意见10ARDS患者机械通气时应尽可能保留自主呼吸(推荐级别:C级)推荐意见11若无禁忌症，机械通气的ARDS病人应采用30～45度半卧位(推荐级别：B级)体位与误吸俯卧位通气推荐意见12常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位通气(推荐级别：D级)镇静与肌松降低MV时间vsICU住院时间推荐意见13,14推荐意见13：应对机械通气的ARDS病人制定镇静方案(镇静目标和评估)(推荐级别：B级)推荐意见14：机械通气的ARDS病人不推荐常规使用肌松剂(推荐级别：E级)液体通气液体通气：只有一个RCT研究改善氧合和肺顺应性但并不明显改善预后各研究中病死率仍在50％左右HirschlR.JAMA,1996,275:383-389.HirschlR.AnnSurg,1998,228:692-700.HirschlDB.AmJRespirCritCareMed,2002,165:781-787.常规治疗无效的严重ARDS患者可考虑试用液体通气治疗药物治疗–液体治疗–Steroid–Other20406080mortality（%）7(n=45)7~14(n=174)14~21(n=100)21(n=54)EVLW(mg/kg)肺水含量与病死率正相关SakkaSG,etal.Chest,2002,122:2080-208612.215.605101520EVLW(ml/kg)survivor-n=187non-survivor-n=186肺水含量是ARDS的预后指标*P=0.002*P0.001降低PCWP---改善ARDS预后ARDSpasn=40PAWP与ARDS病死率正相关PAWP12mmHg：病死率明显增高P0.0225.00%70.00%0%20%40%60%80%100%PAWP-responderPAWP-noresponderMortality•根据治疗后PAWP改变•ARDS分为两组：降低25%为反应组Chest1990,97:1176ARDS的液体管理策略问题：是否应该限制液体，限制性的液体管理是否影响其他器官功能Randomizedstudyn=1000patswithALIConse