CHD双心治疗心可舒

1冠心病多元化治疗--心可舒双心治疗2冠心病治疗观念的改变从重视管腔狭窄到易损斑块从注意脂质沉积到炎症反应从重视易损斑块到易损病人从一枝独秀到三驾马车3管腔狭窄易损斑块冠心病治疗观念改变之一缺血性心脏病脑血管病外周血管疾病动脉粥样硬化的传统认识正常血管进展(Progression)目前对动脉粥样硬化的认识：Glagov’s模型Source:Glagovetal.,NEnglJMed,1987.失代偿：管腔狭窄重度CAD轻度CAD血管代偿性扩张，维持血管管腔的直径中度CAD逆转？（REVERSAL)6急性心梗前的冠脉狭窄程度0102030405060708050%50-70%70%%ofDiameterStenosis%ofthePatientsBargraphshowsseverityofcoronaryarterystenosisbeforeAMI(n=195,4studies)68%patientshadstenosislessthan50%atbaseline86%patientshadstenosislessthan70%atbaselineFalketal.Circulation.1995;92:657.7冠脉狭窄与心脏事件•提示:斑块大小或冠脉狭窄严重程度并非心血管事件关键原因ABBAAIVUS测量显示，严重狭窄不是活动病变ImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂区域脂质核心粥样斑块管腔3.1mm3.1mmIVUS测量总斑块体积确定粥样硬化负荷13易损斑块的破损斑块的成分及易损性是血栓引起的急性冠脉综合征最重要的决定因素富含脂质软斑块比起富含胶原的硬斑块来更加不稳定，易破裂，易形成血栓，也更危险。14稳定易损斑块的重要作用•研究聚焦在如何稳定易损斑块和抑制斑块破损后的血栓形成。冠心病的二级预防重点不但要关注冠脉狭窄，还应重视易损斑块的治疗1.KulloIJ,EdwardsWD,SchwartzRS.Vulnerableplaque:pathobiologyandclinicalimplications.AnnInternMed1998;129(12):1050-60.2.OzerK,CilingirogluM.Vulnerableplaque:definition,detection,treatment,andfutureimplications.CurrAtherosclerRep.2005;7(2):121-615脂质沉积炎症反应冠心病治疗观念改变之二16研究表明，AS具有炎症反应的基本表现–变性–渗出–增殖其细胞间相互作用与类风关、慢性胰腺炎、肝纤维化等慢性炎症相同。•因此不再认为AS只是简单的血管壁的脂质沉积，而是炎症反应。•病原•衣原体巨细胞病毒疱疹病毒幽门螺杆菌动脉粥样硬化炎症学说17动脉粥样硬化的新概念Traditional-“Rustinapipe”(管腔被动生锈)PassivelipiddepositionontovesselwallCurrent-“Afirewithin…”(管壁主动着火)Activeinflammatoryreactioninsidevesselwall18AS炎症生物学标志物白介素-6Ｃ反应蛋白单核细胞趋化血清淀粉样因子-1蛋白Ａ肿瘤坏死因子α白介素-18白介素-10细胞间黏附分子血管细胞黏附分子E-选择素，血管性假血友病因子髓过氧化物酶磷脂酶血浆脂蛋白相关性磷脂酶血管内皮生长因子胎盘生长因子肝细胞生长因子基质金属蛋白酶1,2,9妊娠相关血浆蛋白-ACD40配体P-选择素19易损斑块易损病人冠心病治疗观念改变之三20易损病人概念的提出•Vulnerableplaquesarenottheonlyculpritfactors.Vulnerablebloodandvulnerablemyocardiumplayanimportantroleinforthedevelopmentofacutecoronarysyndromes,myocardialinfarction,andsuddencardiacdeath.•“Vulnerablepatientisproposedtodefinesubjectssusceptibletoanacutecoronarysyndromeorsuddencardiacdeathbasedonplaque,blood,ormyocardialvulnerability.易损病人是指因其斑块、血液和心肌的易损性而易致ACS或猝死的患者NaghaviM.etal.Circulation2003;108(14):1664-72.易损病人=易损斑块+易损血液+易损心肌→→ACS、心梗、猝死21易损病人的量化评估包括下列内容•易损斑块–易于破裂极有可能形成血栓且进展迅速–80％的ACS或猝死是由于斑块破裂–损斑块是急性心血管事件主要但非唯一原因•易损血液–易于血栓形成•易损心肌–易发生致命性心律失常易损病人22冠心病治疗多元模式•优化药物治疗(证据和达标问题)•PCI(Cypher/TAXUS,安全性/适应症的长期考察)•CABG(搭桥与药物支架不能相互替代/在左主干和/或多支病变/或一支多处病变/钙化比较严重的治疗中有优势)•多元模式互补(中医中药)•心理干预(双心治疗)23温家宝总理题词ToimplementintegrativemedicineanddevelopChinesemedicine24《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》明确指出：慢性稳定性心绞痛的用药目的缓解临床症状减轻症状和缺血发作---改善生活质量降低心血管事件预防心梗和猝死---改善生存,延长生命中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志，2007年3月16日正式发布25冠心病药物药物治疗应符合“5+1”原则Therecommendationofguideline《指南》提示5=关注“ABCDE”五个方面的疗效1=关注患者长期用药的安全性26冠心病的治疗指南：ABCDE原则饮食,糖尿病控制DietDiabetescontrol阿斯匹林,抗心绞痛Aspirin,Anti-anginalsACEI/ARB-受体阻滞剂,控制血压-receptorblockBloodpressurecontrolBMI锻炼、教育、情绪Exercise、Education、Emotion调脂疗法,戒烟,扩血管,中药CholesterolCigarettesmokingCalciumchannelblockersChineseherbs27情绪障碍是影响老年冠心病病情预后的独立危险因素Kawachi等经大规模群体前瞻性研究发现:致死性冠状动脉事件与惊恐、焦虑发作密切相关Ref:Kawachi，L,ColditzCA,AscherioA,etal.Proprectivestudyofphobicanxietyandriskofcoronaryheartdiseaseinmen.circulation,1994,89(5):1992-1997心内科门诊患者分析REF：刘梅颜,胡大一.心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析.中华内科杂志2008年4月第47卷第4期n=347情绪问题与冠心病密不可分心内科就诊患者40％存在心理障碍Schleifer等报道急性心肌梗死后抑郁的患病率为35-45%Lesprane等报道不稳定心绞痛住院患者中抑郁患病率为41%Moser等报道CCU监护中50%患者合并焦虑,这些患者相比于无情绪异常患者4至18个月后心脏死亡率明显增高3至4倍。其1年后心脏事件的发生率也大为提高。情绪异常如何影响冠心病？临床研究证实凝血因子处于高凝状态(1)心脏自主神经失衡的程度，对相关刺激的调节灵敏度下降，不稳定性增加(2)使大脑皮层处于高度紧张及高负荷运行状态，易引起中枢神经系统功能失调，调节能力下降，诱发冠心病急性缺血事件的发生(2)………REF：（1）DOUI．ALASAD，RALLIDISLS，GI^IERNIOSJ，eta1．Association0fdepressivesymptomswithcoagulation：factorsinyounghealthyindividuah[J]．Atherosclerosis，2006，186(1)：121—125．（2）VANDERKOOYKG。VANHOUTHP，VANMARWIJKHW,etal．Differencesinheartratevariabilitybetweendepressedandnon—de—pressedelderly[J]．IhtJGeriatrPsychiatry，2006，21：147—150．冠心病心理疾病疼痛、生活受限、经济负担高血凝、自主神经功能紊乱心血管疾病患者一旦合并心理问题，会导致临床治疗更加困难，效果更差，治疗费用增加等问题(1)。REF：（1）刘梅颜,胡大一.心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析.中华内科杂志2008年4月第47卷第4期冠心病治疗需要双心防治生物-心理-社会医学模式双心防治(心脏疾病与心理疾患)——胡大一教授沃华®心可舒片双心效应冠心病缓解冠心病症状降低血小板聚集率减慢心率辅助调节血脂辅助降低血糖心理问题缓解焦虑、紧张情绪调节自主神经功能沃华®心可舒片的”5“有效成分有ABCDE多种药理作用组方药物有效成分ＡＢＣＤE抑制血小板聚集减慢心率控制血压降低胆固醇降低甘油三酯控制血糖调节情绪丹参丹参素√［1］√[7]√[13]丹参酮ⅡＡ√[2]√[14]√[18]三七三七总皂苷√[3]√[5]√[８]√[15]√[20]葛根葛根素√[4]√[6]√[９]√[16]√[19]√[21]木香木香总内酯√[10]√[23]去氢木香内酯√[11]√[23]山楂总黄酮√[12]√[17]√[22]临床药理研究证实A作用沃华®心可舒片：降低血小板聚集率与常规治疗组比较，*:p＜0.01n=62Ref:蒯明俊心可舒片对冠心病血液黏度和血小板的影响中西医结合心脑血管病杂志2009，7（9）：1122与对照组比较，*：P＜0.01Ref:刘永家.心可舒片治疗冠心病心绞痛_胸痹_心血瘀阻证的临床疗效观察.中医药学刊2006,24(2):375-376临床药理研究证实A作用沃华®心可舒片：改善心绞痛症状n=106心可舒片与复方丹参片随机对照的临床研究临床药理研究证实B作用沃华®心可舒片：改善心率加快与美托洛尔组比较，#:P＞0.05Ref:张前,孙宁玲．心可舒片与倍他乐克对冠心病患者动脉弹性影响的对照研究.中国实用内科杂志,2007,27(16):1301-1303###n=50次／分心可舒片与美托洛尔前瞻性随机对照的临床研究心可舒片组显著降低早搏发生率Ref:郑方胜等．心可舒片对频发早搏患者心率变异性及QT离散度的影响.中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(4):410-412两组均连续服药4周治疗组：服用心可舒片4片tid+美托洛尔组47.5mgqdn=30对照组：美托洛尔组47.5mgqdn=3038临床药理研究证实（B作用）△与对照组比较，P0.05注：图中红色百分比为减少早博发生率△△35.9%37.4%心可舒片组明显降低QT离散度Ref:郑方胜等．心可舒片对频发早搏患者心率变异性及QT离散度的影响.中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(4):410-41239两组均连续服药4周治疗组：服用心可舒片4片tid+美托洛尔组47.5mgqdn=30临床药理研究证实（B作用）△与治疗后比较P0.05△△ms40冠心病防治的“5+1”治疗原则——关注长期用药的安全性41沃华®心可舒片：长期服用安全既治心又保胃不含冰片，不伤脾胃木香山楂，健脾和胃沃华®心可舒片：经上市十余年的临床实践，未发现明显不良反应沃华®心可舒片适应症稳定性心绞痛初发劳累型心绞痛心律失常型冠心病胸闷、胸痛、心悸