CNS医保卫生政策workshop20120913

CNS医保卫生政策workshopOct20121CNS医保卫生政策workshop1.ASP&Access简介2.医保报销与市场准入体系3.与CNS相关政策以及业务影响4.未来政策趋势5.2ASP&Access职责介绍3ASP•了解Payer需求，根据总部的市场准入策略制定符合当地的市场准入策略•了解政策动向，分析业务影响•根据HO数据，制作PRA工具，为Access/KA工作提供支持•策划执行全国性/跨区域市场准入项目•定期与市场部、Access、KA等内部同时沟通政策与策略，从市场准入策略角度提供支持Access•省级医保目录（PRDL），省级基本药物目录（PEDL）及省级新型农村合作医疗（NRCMC）等目录的列名，最优化的报销待遇•定期拜访省及主要地市劳社、卫生及医改相关机关负责人，通过拜访策划准入项目，建立与公司良好的合作关系•跟进分析当地劳社、卫生及医改相关政策动向，按公司要求及目标影响政策•定期与销售、KA等内部同事沟通从政府事务角度为销售提供政策及准入上的合作和支持PayerMarketingSales政府事务部目前的工作职责•按照政府部门所负责事务的内容和权限：•省级人力资源和社会保障厅：厅领导、医保处、工伤处关注内容：省级医保和工伤目录的制定、全省医疗保险、工伤保险报销方面相关政策的制定•省级社保局（中心）：局（中心）领导、医保处关注内容：管理省级医保及全省各地市执行医保和工伤目录管理省级及全省各地市执行厅下发的关于医保和工伤保险报销的相关政策•按照70％参保人员的覆盖，负责7个地市医保管理部门：市人社局医保处、市社保管理局医保处总计覆盖：约40位客户政府事务部目前的工作职责•按照政府部门所负责事务的内容和权限：•省卫生厅：医政处、药政处、农卫处、社区处关注内容：临床药事的管理（“一品双规”、处方管理办法、抗菌药物整治、临床路径等）、基本药物管理、城市社区和新农合管理•市卫生局（主要是省会和副省级市）：医政处、药政处、农卫处和社区处关注内容：副省级市临床药事管理、基本药、城市社区和新农合总计覆盖：约30位客户政府事务工作的特点•“文件”是唯一的官方通用语言“文件”是唯一最有利的依据和证据我们部门对文件的发布和解读（如果觉得重要，可以进一步沟通）有时我们会要求大家取得这样的依据－－－并非“摆官架子”“文件”的下发是有一定的流程和要求－－－“写个小条条”是很难的、官员很少有幻灯片政府事务工作的特点•时间计划性差涉及到政府事务的事情，往往解决起来耗时较长（我们需要搞清楚问题的症结、搞清楚负责的部门和人员、搞清楚解决的流程、需要不断跟进）官员的工作往往与国家的宏观政治经济形势相关官员的工作与社会突发事件和社会舆论相关不排除部分官员的官僚、拖沓、推诿作风政府事务工作的特点•上下级观念强官员体制本身就有明显的等级观念，省级、市级、区级“需要下级向上级请示汇报”官员往往认为医院是他们的管理单位需要医院打电话向官员请示有时需要自上而下，有时需要自下而上－－－“浅规则”政府事务工作的特点•官员做事要有“由头”－－－“借口”有时需要专家或患者提出要求有时需要看其他省份和地市有时需要借助一些事件政府事务工作的特点•政策的特点雷声大、雨点小虎头蛇尾，仅对此届政府负责－－－“有限的政府”上有政策、下有对策解铃还需系铃人医保报销与市场准入体系11层次医疗保障体系公务员补助商业保险特殊人群职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系基本医疗保障制度框架基本医疗保障体系13覆盖人口与医保筹资总额单位:亿元人社部(MOHRSS)&基本医疗保险目录(RDL)RDL(ReimbursementDrugList)目录机构类别自负比例国家基本医疗保险药品目录(NRDL)人社部(MOHRSS)甲类:503乙类:1624西药:(甲类:349/乙类:791)中成药:(甲类:154/乙类:833)在省份执行省基本医疗保险药品目录(PRDL，31PRDLs)省人社厅ProvincialMOHRSS15%调整2010年规定:243调整名额(包括通用名、剂型、适应症的进出)•甲类:0•乙类+省份调整部分:自负比例(通常0-30%)15以通用名列名，区分不同剂型根据过去调整周期，每4-5年调整基金筹资(上海模式)职工企业个人缴费:月工资*2%(最高个人缴费基数:3个月社会平均工资;最高个人缴费基数:60%社会平均工资)企业缴费:月工资*12%（单位缴费基数按单位内个人月缴费基数之和确定）个人帐户统筹基金账户0.5%-4.5%99.5%-95.5%医保基金支付(职工,中人）医保基金付费(上海职工中人)*最高支付限额：28万，超过最高限额医保基金支付80%，个人自负20%Unit:RMB门急诊住院门诊大病、家庭床位自负150015000超过自负部分医保基金共付一级医院:75%二级医院:70%三级医院:70%85%*85%*（门诊大病）80%*（家庭床位）在职新农合(NRCMC)概况基本医疗保险(劳社部)(0.46billion)城镇职工城镇居民基本医疗保险(退休老人与儿童)农村人口新农合概况新农合(卫生部)(0.83billion)2003年建立新农合制度.2008,在全国范围内全面实施截止到2011年底，全国参加新农合人数达8.32亿人，参合率超过97%基金管理-2859个统筹地区(市/县)筹资来源政府补助个人缴费每人/每年240元~50元报销范围-住院费用-住院+门诊-住院+门诊+门诊慢病特病报销比例-一级医院:60%-70%-二级医院:50%-60%-三级医院:40%-50%报销目录-NEDL100%纳入新农合目录-27个省公布了省新农合目录-新农合报销药物目录分为县（及以上）、乡、村三级，分别供县（及以上）、乡、村级新农合定点医疗机构参照使用-县级新农合报销药物目录800-1200种（含西药、中药和民族药）新农合概况NRCMCFundRegions地区县(市、区)数(个)开展新农合县(市、区)(个)参加新农合人数(万人)人均筹资(元)本年度筹资总额(万元)补偿受益人次(万人次)总计2856267883560.0156.613083346.40108666.0东部69258022568.2179.04040529.3238637.7中部1087104634581.9147.85111063.9540724.9西部1077105226409.9148.93931753.1229303.32010年各地区新型农村合作医疗情况HainanHeilongjiangJilinLiaoningHebeiShandongFujianJiangxiAnhuiHubeiHunanGuangdongGuangxiShanghaiHenanShanxiInnerMongoliaShaanxiNingxiaGansuQinghaiSichuanGuizhouYunnanTibetXinjiangJiangsuZhejiangTianjingBeijingChongqing基本药物目录(EDL)EDL(EssentialDrugList)目录机构类别自负比例国家基本药物目录(NEDL)卫生部MOH西药:205中成药:1020省基本药物目录(PEDL,31PEDLs)省卫生厅在国家目录基础上各省增补100-300+以通用名列名，区分不同剂型目录原则上3年调整一次24基本药物制度实施范围机构EDL实施机构数实施比例政府办基层医疗卫生机构政府办城市社区卫生服务机构17,705100%政府办乡镇卫生院37,215100%总数54,920100%17,70537,215政府办城市社区卫生服务机构政府办乡镇卫生院截至2011年7月，实现了基本药物制度在所有政府办基层医疗卫生机构全覆盖EDL政策背景•政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物(NEDL+PEDL)•13个省份规定NEDL药品在二、三级医院使用比例，其中7个省份进一步规定PEDL药品在二、三级医院使用比例。二级医院30%-35%，二、三级医院15%-20%•招标：–-各省分基药（PEDL）标和省标（PRDL）–少部分省基药（PEDL）标和省标（PRDL）连动，丢/放弃基药标也丢/放弃省标•价格:–国家发改委:最高零售价(bygenericname)–省招标办:省采购价–零加成，15%药品加成由政府财政补贴(中央+地方政府)2012NEDL背景27•扩展现有的307种国家基本药物•本次调整的目录将适用于各级医疗机构（包括二、三级医院），各省可能会规定就2、3级医院使用比例。•预计公布时间；2012.10市场准入药品市场准入NRDL西药:1140;中药:987•通用名列名*NRDL:NationalReimbursementDrugList*PRDL:ProvincialReimbursementDrugList*MOHRSS:MinistryofHumanResource&SocialSecurity*MOH:MinistryofHealthPRDL•NRDL基础上各省15%调整名额•通用名列名目录列名流程机构人社部省人社厅省医保执行系统•商品名、品规、价格省医保中心统筹地区医保执行系统•商品名、品规、价格统筹地区医保中心医保与执行系统招标省标医院医保执行系统招标机构省招标办省卫生厅*中标*上海医保负责药品招标1/11/2020Preparedby30药品市场准入医院采购药品分销医院医保执行系统医院进药•医院药事委员会通过决定医院采购医药企业一级分销商二级分销商.三级分销商二级分销商二级分销商.三级分销商------采购与CNS相关政策以及业务影响31•门诊大病（门诊特殊疾病）•总额预付•县级公立医院改革门诊大病•门诊费用•资金有限，部分参保患者门诊个人负担过重个人帐户•住院费用•部分费用较高的门诊疾病或疾病相关治疗项目社会统筹（统筹基金）门诊特殊疾病的范围*•实施门诊特殊疾病政策的地区范围：–全国绝大多数统筹地区都有了针对部分门诊大病的门诊特殊病（门特）政策•全国1949个统筹地区实行了门特政策•地级以上312（91.8%）；县级1637（80.4%）•门特疾病的病种数量–全国纳入医保统筹基金支付的门诊特殊疾病共175个•最少1，最多43•多数8-15（全国平均11）Source：门诊大病管理支付办法研究，人力资源和社会保障部医保司，人力资源和社会保障部社会保障研究所，2009门诊特殊疾病的范围*•门特的分类–多数是一种疾病–也有疾病具体治疗项目或治疗方式（如：恶性肿瘤放化疗）Source：门诊大病管理支付办法研究，人力资源和社会保障部医保司，人力资源和社会保障部社会保障研究所，2009精神病门诊治疗地位需继续推动抑郁,ADHD重要性意识需继续唤醒确定门特病种范围的影响因素临床因素个人负担因素基金承受能力社会影响因素1.诊断明确,有确定治疗方案2.治愈率低,需长期门诊治疗3.病程过急性期,可在门诊治疗4.发病率/死亡率高1.伦理因素2.社会安全因素1.根据基金状况定病种2.根据基金状况逐步扩大病种范围3.对尚未纳入视基金结余情况审批纳入资格认定经办机构制定门特病种目录每病种相应诊断标准患者门特资格认定审批资格认定•认定标准广州市基本医疗保险门诊制定慢性病准入标准资格认定•认定方式定点医疗机构承担门特疾病资格认定主要职责经办机构承担门特疾病资格认定主要职责就医管理•凭证就医•定点就医•定点购药–定点医疗机构–定点药店支付办法：支付范围•就医、用药、诊疗必须在“三个目录”范围内•“属于门诊特殊疾病必须的治疗、检查”无明确界定，诊治中可能增加不必要的治疗及检查大目录管理•为各门特疾病制定具体用药、诊疗项目的范围•超出范围不予支付小目录管理地市门特报销待遇门诊统筹待遇（首诊：二级以下医院）门特列名情况南京无起付线，全额报销（医院定额支付400/月/人，医院设额度）职工：起付标准：1200元补助比例：社区卫生服务机构：70%非社区卫生服务机构：6