CSA诊断方法的研究进展

椎动脉型颈椎病临床诊断方法的研究进展山东曲阜市中医院桂清民摘要CSA是颈椎病中的一个常见类型，其发病机制复杂，临床表现多样，各家说法不一，随着医学影像学和分析技术的不断发展，许多新的检查方法运用于该病的临床诊断。CSA是由于多种因素致使VA遭受刺激或压迫，以致血管迂曲、狭窄造成椎动脉供血不足为主要症状的综合症，是中老年人常见病。在产生供血不足的机制中，神经因素较之机械因素更为重要，特别是交感神经因素。复杂的病理机制决定了本病临床表现的多变性，故诊断上不能从一方面下结论。而是多种诊断方法结合运用。临床表现临床表现对疾病的诊断是其他方法无法取代的，就本病而言，症状体征十分复杂，常见的有突发性眩晕、头痛、恶心、耳鸣、视觉障碍，较少见的有吞咽障碍、声音嘶哑、复视、眼肌瘫痪、听力减退、还可有心脏症状如心动过速和心动过缓。本病通常是慢性或间歇性发作，但也有急性发作，发作时症状多少、程度轻重差异很大。但眩晕为最常见的症状，多与颈椎旋转及活动有密切关系，第二届颈椎病专题座谈会纪要制订如下诊断标准：（1）曾有猝倒发作并伴有颈性眩晕（2）旋颈试验阳性（3）X线片显示节段性不稳或钩椎关节骨质增生（4）多伴有交感症状。除外眼源性和耳源性眩晕方可确定诊断。影像学检查X线片：为常规检查方法，包括正侧位片、斜位片、屈伸功能位片及张口位片，各有了解病变的侧重点。一般认为X线片平片上关节突位移或骨赘是诊断CSA较为有价值的X线征象。但是孙树椿统计的一组病例发现钩椎关节骨赘增生阳性率并不高，而患椎的椎体的移位阳性率较高。椎体失稳有椎体水平位移（HD)和椎体角度（AD)位移。C3-4,C4-5X线的位移改变可作为CSA临床的重要诊断依据。X线片只能了解颈椎退变情况，排除骨质病变、间接推测椎动脉的受累程度并进行大体定位，难以反映出椎动脉本身形态学和其他血流动力学的变化。CT为颈椎横断面上直接客观评价颈椎结构提供了条件，CT扫描注意钩椎关节骨质增生物向前外方发展，注意有无突向骨性横突孔内，双侧横突孔退行性狭窄、变形。但是骨性因素只是CSA的发病机理之一，不能机械地根据横突孔的测量数字来判断椎动脉有无缺血，需结合横突孔内径、形态以及临床症状综合判断。MRI可以避免骨性伪影干扰、能反映退变组织变化，当局部软组织水肿及特异性炎变时表现长T1和长T2值，并见椎动脉受压、移位和狭窄改变，对软组织改变致颈性眩晕提供了诊断依据。血管成像椎动脉造影包括普通血管造影(XRA)、动脉法数字减影造影(DSA),从椎动脉内径数字对比。是血管腔内造像剂显示技术，并不能显示血管壁外异常，本方法属于有创性检查，操作复杂、术后并发症多，应严格掌握其适应症。螺旋CT血管成像（STCA)非创伤性血管成像技术，该成像手段最大优点在于把椎动脉和毗邻结构同时显示，三维成像，能判断椎动脉狭窄、受压的部位、狭窄的程度、原因及椎动脉畸形等。分辨率不如DSA，成像范围较MRI受到一定限制。磁共振血管造影（MRA)无创性、无需造影剂的血管造影技术，可直接显示出椎动脉全程，在任意方位进行录像动态观察椎动脉情况，成像清晰。超声检查经颅多普勒超声(TCD),无创性、检查成本低、可动态观察等优点。它是利用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉血流动力学及各血流生理学参数的检查方法，可作为颈椎病简单的分型依据，又可排除椎动脉本身的病变。易受人为技术原因干扰。彩色多普勒血流显像（CDFI)时检查VA一种无创性新技术，不仅能显示频谱还可显示血管形态，测量VA内径，较TCD更为直观。检查中要熟悉VA解剖位置还要注意沿VA的走行。避免人为因素的误诊。其他检查电生理诊断脑电图（EEG）和脑地形图（BEAM)对CSA的诊断意义不大。脑学流图原理是通过颅内血管搏动性血流所引起的电阻抗变化来间接推断其血供情况，易受其他因素干扰，故诊断上，如影像学上有颈椎的病理性改变，脑血流图转颈试验阳性，应考虑为CSA,如临床症状不明显，可能是VBA的代偿作用。血浆内皮素（ET)是一种新发现的血管内皮细胞产生的生物性肽，可引起血管痉挛和组织器官功能损伤，目前ET作为一种体液因子参与脑血管发病愈来愈受到重视。ET可能是CSA发病的重要体液因素之一，探讨ET抗体和特异ET受体阻滞剂将为该病的治疗提供新的途径。综述各种检查手段各有优势，又都有其使用上局限性，XRA虽认为“金标准”，但是具有创伤性，且只能显示VA的解剖形态，DSA价格较高，常规的MRA由于涡流易产生夸大效应，钙化、金属物存在可干扰信号影响诊断，TCD目前尚缺乏统一的诊断标准。在本病的诊断上，形态学改变并不和临床症状相一致，因此对CSA的诊断，应强调综合分析，首先是临床症状和体征，其次是相应的影像学改变，两者缺一不可。要在病史采集和临床表现的基础上，结合经济、技术条件。选择相应的检查方法或几种方法互相补充，尽量减少检查带来的损伤，为临床对该病的确诊、治疗方案的制订及判断预后提供客观的、可靠依据。