CRRT应用原理配方抗凝

CRRT基础中山市中医院CRRT的概念CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。弥散作用的原理浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动–从浓度高的一侧向浓度低的一侧–浓度差消失时溶质的移动停止原理篇对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动–随溶剂移动–从压力高的一侧向压力低的一侧原理篇原理篇血透和血滤连接图原理篇不同方法的对比原理篇滤过剂量---置换液量•超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h。目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量。•计算公式如下：UFR=BFRin–BFRout=Lp×A×ΔP=Kuf×ΔP。•Kuf为滤器的超滤系数，Kuf=Lp×A，单位为ml/h/mmHg，即1mmHg的跨膜压下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数。•Lp:膜的超滤系数（ml/h/mmHg/m2），与膜的材料结构有关；•A为膜面积，单位m2；•ΔP为跨膜压，即TMP。剂量篇滤过剂量---置换液量•治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。关于治疗剂量目前尚无统一的标准•目前多数学者将超滤率35ml/kg/h以上定义为HVHF。•较为权威的Ronco教授提出CRRT剂量应分为：•①“替代肾脏治疗的剂量”20～35ml/kg/h，用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡；•②“治疗脓毒症的剂量”35（42.8为高通量）ml/kg/h，用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。剂量篇后稀释ＵＦＲ的计算•UFR=（RFR-液体平衡）/体重•例1：CVVH，BWt75kg，HCT30%，BFR150ml/min，RFR2000ml/h，完全后稀释，平衡-100ml/h，•则UFR=（RFR-液体平衡）/体重=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h，即相当于给这个患者装了一个肾小球滤过率为31.25ml/min的肾脏。剂量篇前稀释ＵＦＲ的计算•前稀释ＵＦＲ的计算比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步：•例2：CVVH，BWt75kg，HCT30%，BFR150ml/min，RFR2000ml/h，完全前稀释，平衡-100ml/h。•第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h。•第二步：计算稀释比例：BFR150ml/min，HCT30%，血浆流量Qp=150×（1-30%）=105ml/min，前稀释RFR=2000ml/h=33ml/min，稀释比例A=Qp/（Qp+RFR）=105/（105+33）=76%。•第三步：计算校正后超滤率：28×76%=21.3ml/kg/h。注：由上可知，同样的置换液流量的情况下，后稀释的超滤率要高于前稀释。由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大，所以同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释，一般70-80%左右。剂量篇前稀释＋后稀释ＵＦＲ的计算•例4：CVVH，BWt60kg，HCT30%，前稀释1500ml/h，后稀释1500ml/h，血流量150ml/min，平衡-100ml/h，求UFR？•由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释相同：•第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=（1500+1500+100）/60ml/kg/h=51.7ml/kg/h。•第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150×（1-30%）ml/min=105ml/min，前稀释RFR=1500ml/h=25ml/min，稀释比例A=105/（105+25）=80.77%。•第三步：计算校正后超滤率UFR=51.66×80.77%ml/kg/h=42ml/kg/h。•注：从上计算可知，实际上UFR并不等于分别计算前稀释和后稀释的UFR之和，因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的。例5：CVVH，BWt60kg，HCT30%，CVVH计算剂量篇BFR150ml/min，平衡-100ml/h，RFR3000ml/h，如何保证超滤率40ml/kg/h？设前稀释比例为pre%。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150×（1-30%）=105ml/min，前稀释RFR=3000×pre%ml/h=50×pre%ml/min，稀释比例=Qp/（Qp+50×pre%）=105/（105+50×pre%）。第三步：计算校正后超滤率：UFR=51.7×105/（105+50×pre%）=40ml/kg/h，计算得Pre%=60%。因此，前稀释RFR=1800ml/h，后稀释RFR=1200ml/h。CVVH前后稀释的比较前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求高低剂量篇局部枸橼酸抗凝的原理•凝血过程需要游离钙参与•枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复•血库使用枸橼酸保存血液•采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:–血液进入体外循环后即加入枸橼酸–血液进入体内前补充游离钙–体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常–通过测定游离钙监测抗凝抗凝篇枸橼酸局部抗凝方案•准备输液泵•将输液管路与血滤管路的动脉端相连接–最接近患者处(血泵前)•根据患者病情,设置血滤机的常规参数RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙抗凝篇枸橼酸局部抗凝方案•ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0–2.5%–泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)•例如–BFR=120ml/min–ACD-A泵速=144–180ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙抗凝篇枸橼酸局部抗凝方案•置换液中不含钙RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS总量抗凝篇枸橼酸局部抗凝方案•准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵•将输液管路连接至血滤管路静脉端•葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8–11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙抗凝篇枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L抗凝篇钙前（滤器抽）钙后（身上抽）枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr抗凝篇枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr抗凝篇举例子1、钙前：0.37mmol/L钙后：1.10mmol/L2、钙前：0.37mmol/L钙后：0.89mmol/L3、钙前：0.50mmol/L钙后：1.10mmol/L4、钙前：0.19mmol/L钙后：1.30mmol/L抗凝篇枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒•主要原因–枸橼酸转化为HCO3(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)•次要原因–溶液含有35mEq/LHCO3–消化道丢失–含有乙酸成分的TPN•治疗方法是增加酸负荷–生理盐水(pH5.4)抗凝篇枸橼酸抗凝的并发症:CitrateLock•总钙增加,而游离钙不变或降低–枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力•治疗–降低或停止枸橼酸10–30分钟–然后按照之前70%的速度开始•注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷抗凝篇抗凝篇滤过分数（FF）•单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数。换句话说，滤过分数就是血液流经滤器被浓缩的程度。•FF=Quf/Qp。Quf为每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量，单位ml/h；Qp为每小时流经滤器的血浆量，单位为ml/h•应当限制基于血浆的滤过分数30%。限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中血液的HCT，防止由于血液过度粘稠而致凝血。HCT在40%以下是可以接受的。一般情况下认为滤过分数超过30%则会明显增加滤器凝血风险。举例•CVVH，BWt60kg，HCT30%，BFR150ml/min，后稀释，CRRT时滤过分数为30%。•计算：血浆流量：150×（1-HCT）=105ml/min，经超滤后剩余血浆流量105×（1-30%）=73.5ml/min，则血液流出滤器时的HCT变为（150×30%）/（73.5+150×30%）=38%，已与40%的上限接近，因此，CRRT时滤过分数不应超过30%。•需要讨论的是，CRRT患者之所以要计算FF，主要目的是限制滤器后或者滤器中血液的HCT过高，防止由于血液过度粘稠而导致凝血。对于完全前稀释而言，血液浓缩的问题几乎可以忽略，因为血液浓缩量（也即净超滤量）和血浆流量相比微不足道。只要提高前稀释置换液流量，FF就会增加，甚至可以超过30%，但血液基本不会被浓缩，滤器内血液HCT基本接近体内血液的HCT。因此计算前稀释的FF毫无意义滤器的选择•合成膜的吸附作用是CRRT清除细胞因子的机制之一，但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。所以感染性休克患者接受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除。更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。•滤膜的材料是决定滤器的性能。滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。•纤维素膜的价格低廉，但通量低、生物相容性较差，经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善。•合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点，成为目前重症患者CRRT治疗中应用最多的膜材料。在市售商品中有多种合成膜滤器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜（PC）等，应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料。•推荐意见3•高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]自动计算表格量ml分子量NaClMgHCO3CaK糖0.9%NaCl300058.4107.67107.67水8005%GS20019811.7625%MgSO422460.4710%GSCa204481.04毫摩尔浓度mmol/L置换液配方调整工具.xlsx血滤置换液计算器.xls