CSC2014中国房颤治疗

[CSC2014]黄从新：中国房颤治疗——从指南到临床在2014年中国脑卒中大会上，武汉大学人民医院黄从新教授详细解析了我国及欧美指南对房颤治疗的推荐，并剖析了我国房颤治疗的现状。一、房颤抗栓治疗1.栓塞危险评估体系对栓塞危险评估体系的推荐2.抗栓治疗指南推荐2010年ESC指南推荐2014年AHA/ACC/HRS指南：推荐阿司匹林抗栓进一步弱化3.出血风险评估4.抗栓治疗的临床应用房颤抗栓治疗不足是国内外均存在的问题。2000年《ArchInterMed》发表的一篇文章指出，65%的患者未抗凝，6%INR超目标值，13%INR未达目标值，而仅有15%INR在目标值范围。2004年《中华内科杂志》发表的一篇文章指出，我国服用华法林仅占1.7%，而服用阿司匹林的占37.9%，卒中发生率高达12.1%。虽然近十年抗栓治疗观普遍受到重视，但规范抗栓治疗与需要抗栓治疗间相差甚远。在我国，新型口服抗凝药近年应用到临床，但没有相关的临床研究资料。二、控制心室率：宽松vs严格1.心室率控制目标旧指南强调严格控制心室率：静息为60-80bpm，中等运动量为90-115bpm。RACEII试验显示，对于没有严重症状的患者，心室率控制目标可适度放宽（静息时＜110bmp），并不影响预后。2014年AHA/ACC/HRS指南推荐：（1）症状性房颤患者：严格控制心室率，静息时心室率＜80次/分（IIa，B）；（2）左室功能正常的无症状性房颤患者：宽松的心室率控制策略——静息时心室率＜110次/分（IIb，C）。2.地高辛（1）2006/2011指南※静脉应用地高辛推荐用于无心室旁路的心衰合并房颤患者控制心室率（I，A）※口服地高辛可有效控制房颤患者静息时心室率，适用于存在心衰、左室功能不良或活动少的患者（I，B）※联合应用地高辛和β受体阻滞剂或非二氢吡啶CCB控制房颤患者静息和运动时心室率是合理的（IIa，B）（2）2014指南※强调地高辛控制运动时心室率效果差等弊端※使用地高辛可能会增加死亡率※使用地高辛时需要定期监测血药浓度※地高辛不推荐作为房颤患者控制心室率的一线用药3.胺碘酮（1）2006/2011指南※推荐静注胺碘酮用于无房室旁路的心衰合并房颤患者控制心室率（I，A）※当其他药物治疗不成功或禁忌时，静注胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C）※当β受体阻滞剂、非二氢吡啶CCB、地高辛单独或联合用药不能有效控制静息和运动时心室率，可考虑口服胺碘酮（IIb，C）※静注胺碘酮可用于存在房室旁路、血流动力学稳定的房颤患者控制心室率（IIb，B）（2）2014指南※静脉应用胺碘酮可用于无预激房颤重症患者控制心室率（I，A降至IIa，B）※当其他药物治疗不成功或禁忌时，口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C降至IIb，C）※合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B）※胺碘酮控制房颤患者心室率的低位降低4.我国心室率控制现状以药物治疗为主，绝大部分慢性房颤患者采取控制心室率的策略。但缺乏以下研究数据：（1）采取心室率控制患者的比例；（2）心室率控制最佳范围；（3）遵循指南达到目标值的比例及效果。三、导管消融1.导管消融的适应证导管消融治疗房颤最大的争议是适应证。国内外指南均在谨慎、逐步扩大导管消融的适应症。国内导管消融发展迅速，国内指南2010年即提出，对症状明显的阵发性房颤导管消融可作为一线治疗。2012年中国房颤指南推荐：（1）对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗；（2）对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融在选择性患者中可作为一线治疗；（3）对于存在心衰和/或左室射血分数减少的症状性房颤患者，导管消融在选择性患者中也可作为一线治疗，但其主要症状和/或心衰应与房颤相关；（4）对于病史较长、不伴明显器质性心脏病的症状持久性房颤，导管消融可作为维持窦律或预防复发的可选治疗方案之一。2010ESC指南：（1）药物治疗无效、症状明显的阵发性房颤，建议行导管消融（IIa，A）；（2）药物治疗无效、症状明显的持续性房颤，可考虑行导管消融（IIa，B）；（3）对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的AADs不能控制症状时考虑导管消融（IIb，B）；（4）对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心室率控制无效可在AAD治疗之前直接行导管消融（IIb，B），有症状的持久性房颤，若AAD治疗无效，亦可考虑导管消融（IIb，C）。2011年ACCF/ACC/HRS指南推荐：（1）对于症状明显、AAD治疗无效、左房大小正常或轻度扩大、左室功能正常或轻度降低、无严重肺部疾病的阵发性房颤，在有经验的中心（超过50例/年）导管消融在维持窦律上是有用的（IIa，C升至I，A）；（2）对于有症状的持续性房颤，导管消融治疗是合理的（IIa，A新推荐）；（3）对于左房明显扩大或左室功能显著降低的有症状阵发性房颤，导管消融治疗可能是合理的（IIb，A新推荐）.2014AHA/ACC/HRS指南强调：（1）至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（I，A，阵发性房颤前少了多个限制词）；（2）至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（IIa，A，证据等级由B变成A）；（3）症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（IIa，B）——一线治疗；（4）对于至少1中I类或III类AAD无效或不耐受的症状性、长期持续性房颤，导管消融是可以考虑的（IIb，B）；（5）导管消融可作为反复发作的症状性、持续性房颤使用AAD治疗前的首选治疗策略（IIa，C）。导管消融治疗房颤的适应证明显扩大。2.我国导管消融发展现状我国导管消融发展迅速，多数三甲医院开展了消融。2013年导管消融房颤近2万例，多采用三维标测、复合术式消融，多家医院已经开展冷冻消融。在临床研究方面，完成了全国首项导管消融治疗房颤的大样本、多中心、前瞻性临床试验——经导管射频消融治疗心房颤动的多中心临床研究（AFCT），对不同的消融术式进行了对比研究。结果提示，复合术式的成功率高于单一术式；即刻评判成功的标准越严格，远期窦律维持率越高。四、左心耳与卒中非瓣膜性房颤中90%的血栓来自于左心耳，风湿性心脏病房颤总60%的血栓来自于左心耳。2006/2011年指南仅简单介绍了左心耳干预预防血栓栓塞，未给予推荐。2014年指南详细介绍了左心耳封堵预防房颤患者血栓栓塞的临床证据，未给予明确推荐；首次建议心脏外科手术的同时可考虑行左心耳切除预防血栓栓塞（IIb，C）。左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞受到重视。国外多中心研究提示，经皮左心耳封堵成功率高，其预防卒中的效果不劣于华法林；Watchman等在欧洲已经批准用于临床。我国国产的Lambre封堵系统国内外正进行临床研究，已在阜外医院、武汉大学人民医院等多个中心开展。有武汉大学人民医院主持的Lambre左心耳封堵系统多中心前瞻性临床研究正在进行，拟评价该系统的安全性和有效性，预计入选154例患者。