CT检查在腹部闭合性损伤中的临床应用(定稿)

CT检查在腹部闭合性损伤中的临床应用刘维吴彩玲王建雄中国核工业集团公司五0四医院甘肃兰州730065【摘要】目的分析我院经CT检查腹部闭合性损伤的患者65例，探讨CT急诊检查在腹部闭合性损伤中的临床应用。方法回顾性分析了经手术、穿刺证实、定期随访及辅助B超检查的65例腹部闭合性损伤的类型及CT表现。结果CT诊断肝损伤22例，脾损伤36例，肾挫裂伤1例，肾包膜下血肿1例，肾上腺血肿1例，肠系膜上动脉破裂1例，肠系膜挫裂伤1例，小肠破裂1例，膈肌破裂1例。合并明显腹腔积血32例。CT表现“哨兵血块征”36例。结论CT检查不仅可以较准确显示损伤部位形态及细微密度的改变，还可以观察到周围组织及脏器损伤情况。首选CT检查方便快捷、安全准确，能及时为临床医生制定治疗方案提供客观量化依据。关键词腹部闭合性损伤；体层摄影术；X线计算机近年来随着车祸等外伤的增多，闭合性腹部创伤也在不断增加。腹部闭合性损伤的病死率可达10%[1]，所以及早做出准确诊断尤为重要。CT扫描不仅能明确损伤的部位，还能显示损伤的程度、范围及附近骨骼的情况，更能显示是否合并腹腔出血及出血量，为临床治疗提供影像学依据。1资料和方法1.1收集我院2002年3月～2010年12月收治的65例急性闭合性腹部外伤患者的急诊CT检查资料，男47例，女18例，年龄20～65岁，平均37.5岁。受伤原因主要为车祸、摔伤、挤压伤及击打伤，主要临床症状为昏迷、腹痛、头晕、面色苍白、全身发冷、心率快、呼吸急促、休克及血压下降等。就诊时间为外伤后半小时至几周不等。1.2方法：全部病例均经螺旋CT平扫，部分病例加做增强扫描。使用MarconiSeleCT/SP螺旋CT扫描机，层厚、层距：5mm/10mm。扫描范围为全腹部，扫描前是否口服造影剂视病情而定。分别以软组织窗、肺窗、骨窗观察。12例平扫后即刻行增强扫描，造影剂为300mgI/ml的欧乃派克100ml，以2～3ml/s速率团注。2结果2.165例腹部闭合性损伤的类型和部位见附表。附表：65例腹部闭合性损伤的类型和损伤部位CT表现例数CT表现例数肝挫裂伤12脾挫裂伤19肾挫裂伤1肝实质内血肿6脾实质内血肿11肝包膜下血肿4脾包膜下血肿6肠系膜上动脉破裂1肾包膜下血肿1膈肌破裂1小肠破裂1肠系膜挫裂伤1肾上腺血肿1哨兵血块征36腹腔积血322.2CT表现：肝损伤22例其中肝内血肿、肝撕裂伤18例，CT表现为肝实质内出血灶呈圆形或卵圆形均匀高密度影，亦可见线状或条索状边缘模糊的破裂口影。包膜下血肿4例，CT表现为包膜下月牙形高密度影及透镜样低或等密度影。10例患者为肝损伤Ⅲ~Ⅳ级，并行外科肝叶部分切除术、肝叶修补术。12例患者出现腹腔不同程度出血。对撕裂伤累及脏器表面或腹腔积血大于250ml，建议手术治疗[2]。脾损伤36例其中脾内血肿、脾撕裂伤30例，CT表现为脾内圆形等或稍高密度影，随着时间的推移，血肿密度逐渐降低，在血肿与脾实质间见低密度带，陈旧血肿为低密度影，即表现为所谓的“哨兵血块征”或“葱皮样征”。脾撕裂伤表现为脾边缘不完整、模糊或不规则低密度带通过脾实质，常见脾周血凝块表现为脾外密度不均匀影，CT值大于60Hu。脾破裂出血多储积于左侧结肠旁沟或脾肾间隙。脾包膜下血肿6例，表现为脾边缘带状、弧形、不规则高或等密度影。肾挫裂伤1例CT表现为肾实质内高密度小斑片影，随着时间推移，密度减低，肾体积增大；肾包膜下血肿1例，表现为肾周包膜下新月形稍高密度影。肾上腺血肿1例该患者右上腹部受过轻微外伤后，行超声检查示右侧肾上腺占位；血肿不排外。随后做肾上腺CT平扫右侧肾上腺体积增大，密度增高，并且中心密度略低于边缘，CT值约为45~65Hu，未见周围脏器异常改变，诊断为右侧肾上腺血肿。后经超声多次复查，证实为肾上腺血肿。肠系膜上动脉破裂1例CT表现为腹腔内大量积血，患者立即行外科剖腹探查示，肠系膜上动脉破裂，术中病人突然血压下降，经过结扎破裂血管及一系列抢救，病人成功脱险。膈肌破裂1例CT表现为左侧膈肌位置上抬，部分胃及肠管、网膜疝入胸腔内。肠系膜损伤1例CT表现为损伤肠系膜区脂肪呈薄雾状密度增高，损伤部位肠管壁增厚。十二指肠破裂1例CT表现为腹腔少量积液及上方小气泡影，十二指肠周围脂肪间隙模糊不清，腹腔积液的CT值为10~20Hu。3讨论腹部损伤包括实质性脏器损伤和空腔脏器损伤。腹部外伤的危险因素主要有两个方面，即为腹部实质性脏器损伤或血管损伤引起大出血，脏器破裂造成腹腔感染等，若不及时抢救，极易死亡。诊断依据主要靠临床表现、B超和CT等影像学检查。肝脏损伤在腹腔脏器中仅次于脾脏，由于血运丰富，损伤后如不及时发现治疗，重者可危及生命。肝损伤分为肝挫裂伤、撕裂伤和肝内血肿，若伤及胆管造成胆汁外露形成胆脂瘤或胆汁假性囊肿，表现为位于肝包膜下的大而薄壁的均匀性液性囊肿。肝钝性伤根据CT表现的程度可分为5级。CT检查为治疗方案提供依据，血肿或撕裂伤不累及器官表面，腹腔出血小于250ml者可采取保守治疗；对撕裂伤累及脏器表面或腹腔积血大于250ml，建议手术治疗[2]。在保守治疗过程中，须密切注意病情变化，对于继续出血或延迟出血的病人应及时手术或介入治疗。肝脏损伤还可因胆管破裂，胆汁外溢致化学性腹膜炎患者可有贫血，乃至发生休克，甚至死亡[3]，做肝脏增强检查同样很重要，通过观察不同部位是否强化及强化程度可以判断肝脏的损伤程度并估计愈后情况[4]，CT扫描通过提供肝损伤的形态，腹腔是否出血及出血量，来评价创伤病人进行非手术治疗的可能性，减少不必要的剖腹探查。脾脏损伤最常见，本组统计36例，占腹部外伤的55%，CT表现结合临床分为四种[5]：脾包膜下出血、脾实质内血肿、脾撕裂伤及脾粉碎，伴或者不伴有腹腔内积血，实际上多数往往是两种或两种以上的表现同时存在，以脾撕裂伤和脾内血肿出现几率较高，而单一类型的损伤较为少见。脾损伤的CT诊断准确率可达95%[6]，本组脾损伤的CT诊断准确率为91.7%，其中有两例为患者未曾感到明显外伤史，首次CT检查阴性，数小时后患者出现血压降低，复查CT为脾破裂。肾脏CT检查就能正确地描绘肾损伤的特征和范围，很好地显示肾周血肿和尿外渗，CT还能发现影响外科处理的腹腔和后腹膜的损伤，在肾创伤病例处理中最有价值[7]。陈旧血肿常需增强扫描识别，肾实质强化明显，血肿不强化。增强检查能更好地显示肾撕裂伤的形态和节段性肾梗塞，判断动脉极其分支有否损伤，对治疗方案起较大作用，如果肾血管断裂或栓塞，增强时碎裂的肾小块不强化。“哨兵血块征”[8]和“葱皮样征”[9]提示实质脏器的钝挫伤，后者还说明出血时间较长或有多次出血，致血液有沉积分层现象，常为慢性反复多量包膜下出血的CT表现，重视这两个征象，体会实质脏器周围包膜下血肿的CT表现是诊断该脏器或邻近器官有损伤的一种常见和可靠征象，具有特异性和敏感性，此外它还能直接反映血肿的病理改变[10]。影响实质性脏器损伤CT显示的因素主要有：呼吸伪影，影响图像清晰而显示不良；裂口低密度影为活动性出血填没，使其与实质密度近似；裂口低密度影与CT扫描近似同一层面时，部分容积效应而遮盖。在诊断中仔细，谨慎阅片，注意细节，增强扫描可避免漏诊。据文献报道[11]，大约有1%~5%损伤的病人在伤后立即CT检查为正常。而48小时后CT才能发现破裂征象，通常在三周左右最为明显。尤其应注意潜伏期长的延迟性破裂。对空腔脏器损伤，CT难以直接观察损伤情况，仅能以肠壁增厚、水肿或邻近渗出血肿予以推断，具体定位不准确。对于胃肠穿孔，腹腔内游离气体的发现，可明确诊断，对少量游离气体的显示，CT明显优于腹部透视。由此可见，CT对损伤不典型的实质性或空腔脏器诊断仍有一定局限性。当CT平扫不能做出明确诊断，而临床症状明显者，可行CT增强扫描，以提高损伤检出率，特别是肾损伤敏感性较高。腹部复合伤在临床上表现很复杂，病人表现出的症状也是多种多样，CT由于具有较高的空间分辨率和密度分辨率，特别是它的密度分辨率高，可早发现腹部脏器的损伤，对损伤程度和范围可做出较准确的判断，对出血量也可做出粗略估计，特别是螺旋CT的引用，大大缩短了检查时间，同时也可以显示周围骨骼的损伤情况。首选CT检查有明显优势，不仅方便快捷、安全准确，而且能节约时间，避免因过多的相关检查而耽误病人的抢救时机，并能为临床医生制定治疗方案提供客观量化依据。参考文献[1]吴在德.外科学，第五版.北京：人民卫视出版社，2002，455.[2’6]李果珍临床CT诊断学[M].北京：中国科技出版社，1994.441-442/475-476.[3]仇涛，林建余，王培勇.腹部脏器损伤的CT诊断［J］.中国医学计算机成像杂志，1995,1(2):119-121.[4]李果珍.主编.临床体部CT诊断学［M］.第１版.北京：人民卫生出版社，1992.115-116.[5]吴恩惠。医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2001.721-723.[7]周康荣主编.腹部CT.第一版上海：上海医科大学出版社，1993；292－296.[8]OrwingD,FedeueMP.Localizedcolledbloodasevidenceofvisceraltraurnaonct:ThesentinelclotsignAJR1989;153:747.[9]周康荣主编.腹部CT.第一版上海：上海医科大学出版社，1993；292－296.[10]PevecWC,PeitxmazAB,udekmuAO,etal.computedtomographyintheevaluationofbluntabbominaltrauma.surgGynecolobster1991;173:262.[11]王晋祖，蔡愉。脾肾钝挫伤的CT诊断（附18例分析）。中华放射学杂志，1995，5：318.