CVP穿刺及漂浮导管使用详解.

Swan-Ganz导管置入术中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院1－颈内静脉3－锁骨下静脉中心静脉监测◆了解病人的循环血容量和心脏功能◆全胃肠外营养（TPN）支持◆快速输血输液抢救大出血、低血容量性休克◆安装床边临时心脏起搏器◆现代监测和治疗中，角色的多样性锁骨下静脉解剖锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3-4cm前面是锁骨的内侧缘在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉锁骨下静脉粗大，直径达2cm走行平缓，近心脏解剖标志明显血管畸形罕见锁骨下静脉穿刺–多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。–穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。⑴锁骨上路体位：病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。定位：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。钢丝导入法o当穿中静脉后将钢丝送入o用扩张器沿钢丝送入静脉内，而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉o导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5-10cm即可。但必须置于上腔静脉（SVC）或右心房。o导管固定锁骨上路穿刺的特点在穿刺过程中，针尖前进的方向远离锁骨下动脉和胸膜腔。较锁骨下进路为安全不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高可经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器（2）锁骨下路体位：◆病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。◆右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15~30°。定位：◆从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm进针。◆针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进。进针要领◆在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。◆如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。◆在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向，使针尖指向锁骨上切迹以同样方法徐徐前进，往往可以成功。注意！◆此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。◆如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。◆锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。◆心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。颈内静脉解剖◆起源于颅底◆全程均被胸锁乳突肌覆盖◆上部位于胸锁乳突肌前沿内侧◆中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧◆下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉◆再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房颈内静脉颈内静脉穿刺特点◆成人颈内静脉较粗大，易于被穿中◆右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线◆右侧胸膜顶较左侧为低◆临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便颈内静脉穿刺–颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同•一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。⑴前路颈内静脉穿刺◆病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。◆操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30-40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。◆此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。⑵中路颈内静脉穿刺◆在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3-5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端◆如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功中路颈内静脉穿刺若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定位会有一些困难。◆利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。◆穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1-1.5cm处进针，针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2-3cm即可进入颈内静脉。◆若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。（3）后路颈内静脉穿刺◆在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3-5cm处作为进针点◆在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧◆穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进◆针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内小结–以上三种进针点一般以中路为多㇄直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较少㇄颈内静脉较浅，穿中率较高–在正式穿刺前必须先用细针试穿㇄由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉，以确定穿刺的角度和深度深静脉穿刺并发症及预防措施1．气胸◆无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时都有穿破胸膜和肺尖的可能◆原因▪锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺▪颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖1．气胸其他原因–COPD–肺过度膨胀（肺气肿）–呼吸窘迫穿刺造成的气胸往往不能很好耐受1．气胸处理–如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收–如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口2．血胸◆锁骨下进路穿刺时，进针过深，易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。◆颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3-5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉3．液胸无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。表现⑴从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。⑵测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。⑶此路输液通畅但抽不出回血。3．液胸处理–若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。–原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。4．空气栓塞穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。–后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果–有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果–穿刺时应注意避免5．心肌穿孔◆由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。◆但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法–不用劣质导管–送管不宜过深，一般送入8-10cm6．感染原因：⑴导管消毒不彻底⑵穿刺过程中无菌操作不严格⑶术后护理不当⑷导管留置过久–在病情允许的情况下留置时间越短越好–若病情需要最长7-10天应该拔除或重新穿刺置管30年PAC功能发展起搏温度稀释法测量COSvO2CCO右心室射血分数Swan－Ganz漂浮导管Swan-Ganz导管端口位置及功能位置颜色功能远端黄色监测肺动脉压近端蓝色监测右房压气囊阀门红色用注射器对气囊充气，以获得和保持楔压电热调节器连接口白色/红色距远端4cm，监测血温Swan-Ganz导管的附件位置颜色功能静脉输注端口（VIP）白色连接右房腔，便于输液静脉输注端口（VIP+）紫色连接右室腔，便于输液右室起搏腔（起搏端口）橙色右室起搏或输液右房起搏腔（房室起搏端口）黄色右房起搏或输液RVEF测定导管的热敏电阻响应时间，300ms~50ms心内电极——ECGR波通过两点血温之间心搏次数、两搏之间血温变化电脑计算RVEFRVEDV＝SV/EFVigilance®专用导管肺动脉末梢端•换能的末梢腔-有独特的肺动脉波形热敏电阻•离末梢4cm•位于肺动脉的主体内热敏导丝•离末梢14-25cm•位于右房与右室之间•在漂入的时候避免接触心内膜表面•不应放入肺动脉内近端注射端•离末梢26cm•位于右房内•换能的进端注射腔-有独特的右房波球囊的膨胀的量•合适的膨胀的量应为1.25-1.5cc压力监测容量监测革命性转变概念转变新参数新单位Swan－Ganz导管的临床适应证–心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术–肺栓塞、呼吸功能衰竭–严重创伤，灼伤，各种类型休克–嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人左右心比较右心接受去氧血液低压系统容量泵右心室薄，月牙形冠脉双相灌流左心接受富氧血液高压系统压力泵左心室厚，锥形冠脉在舒张期灌流Swan－Ganz导管经颈内静脉置入♦颈内静脉穿刺成功后，放入引导钢丝后拨出穿刺针♦穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器将外套管置入颈内静脉中♦退出引导钢丝及扩张器，再经外套管置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔，以压力波形来间接判断其位置所在Swan－Ganz导管的置入◆经上或下腔静脉首先进入右心房，在监护仪上出现右心房内压力波形◆再经血流导向经三尖瓣进入右心室◆将导管气囊充气，使其上漂，经肺动脉瓣至肺动脉◆最后进入肺动脉远端分支嵌入◆放瘪气囊后，导管迅速退回肺动脉锁骨下静脉穿刺Swan－Ganz导管置入仰卧头后低位锁骨上路静脉穿刺锁骨下路静脉穿刺并发症较多正常的置入压力及波形右房/中心静脉压（RA/CVP）-1~7mmHg平均4mmHga=心房收缩c=三尖瓣关闭，向后凸出V=心房充盈，心室收缩a波在P-R之间v波对应T波正常的置入压力及波形右室收缩压（RVSP）5~25mmHg舒张压（RVDP）0~8mmHg＊圆锥形＊压力在R波后数毫秒上升＊T波出现后压力达最低点＊早期的舒张压较舒张终末压低正常的置入压力及波形肺动脉收缩压（PASP）5~25mmHg舒张压（PADP）0~8mmHg平均压（MPA）10~20mmHg＊三角形＊重搏切迹＊降支相当于肺动脉瓣的关闭＊早期的舒张压较舒张终末压低正常的置入压力及波形肺动脉楔压（PAWP）平均6~12mmHga=心房收缩v=心房充盈，心室收缩＊外形与右心房压相近＊压力平均高度低于肺动脉压平均高度＊低压常高于右心房＊放气后压力曲线明显抬高，显示肺动脉的压力曲线搏动正常的置入压力及波形异常波形？右房波平均压降低•低血容量•传感器零点水平过高平均压升高•输液过量•右室衰竭•左室衰竭引起右室衰竭•三尖瓣狭窄或返流•肺动脉瓣狭窄或返流•肺动脉高压？右房波a波抬高——心房收缩，心室充盈阻力增加-右室顺应性降低•右室衰竭•三尖瓣狭窄•肺动脉瓣狭窄•肺动脉高压a波缺失•房颤•房扑•交界性节律？右房波v波抬高——心房充盈，返流•三尖瓣返流•右室衰竭致功能性返流a波和v波抬高•心包填塞•限制性心包疾病•高血容量•右室衰竭？右室波收缩压升高•肺动脉高压•肺动脉瓣狭窄•增加肺血管阻力的因素收缩压降低•低血容量•心源性休克•心包填塞？右室波舒张压升高•高血容量•充血性心脏疾病•心包填塞•限制性心包疾病舒张压降低•低血容量？肺动脉波收缩压升高•肺动脉疾病•肺血管阻力增加•二尖瓣狭窄或返流•左心衰•血流增加，左向右分流收缩压降低•低血容量•肺动脉狭窄•三尖瓣狭窄？肺动脉楔压/左房波平均压降低•低血容量•传感器零点水平过高平均压升高•液体过量•左室衰竭•二尖瓣狭窄或返流•主动脉瓣狭窄或返流•心肌梗塞？肺动脉楔压/左房波a波升高（任何增加心室充盈阻力的因素）•二尖瓣狭窄a