CVVH治疗量计算.

CVVH治疗剂量的计算刘丽平兰州大学第一医院重症医学科肾脏的生理功能肾脏替代治疗vs.肾脏heparinVVPVPAUFBLDSADRheater肾小球原尿肾小管滤器剖面图滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)溶质随液体移动,“溶剂拖移”CVVH溶质清除--对流作用对流作用的原理跨膜压（TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动从压力高的一侧向压力低的一侧随溶剂移动对流作用的原理：对流清除率对流清除率（C)=S.UFR筛选系数超滤率RoncoCVVH的治疗剂量—超滤率筛选患者（n=492）随机分组（n=425）排除患者（n=67）UFR20ml/kg/h（n=146）UFR35ml/kg/h（n=139）UFR45ml/kg/h（n=140）RoncoC，etalLancet，2000,356:26-30CVVH治疗定量评价—超滤率超滤率(UFR):单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量单位：ml/kg/hUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压CVVH液体清除--超滤作用跨膜压(TMP)：TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMP越高，超滤越多—溶质清除增加对流清除能力的影响因素：滤过分数（FF)滤过分数(FF)%=Quf/Qp=UFR.kg/QpQuf（ml/h）=超滤量(每小时从流经滤器血浆内清除的液体量)Qp(ml/h)=流经滤器的血浆流量血液流量=滤过分数滤过分数=血液浓缩(滤器凝血)基于血浆的滤过分数30%前稀释后稀释Frompat前稀释filterTopatFrompatTopatfilter后稀释无血液浓缩的过程，UFR不受FF限制有血液浓缩过程，UFR受FF限制基本概念病例分析1：病史：冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性肺水肿合并ARF，体重75kgCRRT治疗条件：后稀释CVVH，置换液2000mL/hr，液体平衡-100mL/hr，血流速150mL/min，HCT30%。问题：-UFR和FF是多少？-要达到35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？-后稀释CVVH局限性？是否考虑模式变化？CVVH后稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h每小时平衡负100ml/h计算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR-每小时平衡)/体重(ml/kg/h)CVVH后稀释FF的计算FF=(2000+100)/[150×(1-30%)×60]=0.33基于血浆FF=UFR×体重/[BFR×(1-HCT)×60]CVVH后稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h每小时平衡负100ml/h计算：UFR=(x+100)/75ml/kg/h=35ml/kg/h要达到35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？CVVH前稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释每小时平衡负100ml/h•计算：•血浆流量Qp=150×70%=105ml/min•前稀对BFR稀释分数(A)=105/(105+2000/60)•UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h•UFR=BFR稀释分数(置换液量-每小时液体平衡)/体重CVVH前稀释FF的计算FF=每小时液体负平衡/[60×BFR×(1-HCT)]前后稀释的区别前稀后稀滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求高低前稀和后稀的混合会起到较好的效果CVVH前稀+后稀UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小时平衡－100ml/h•计算：•血浆流量Qp=150×70%=105ml/min•前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)=0.86•UFR=[0.86×(3000+100)]/75=35.7ml/kg/h•UFR=[BFR稀释比例×(置换液总量-每小时平衡)]/体重ml/kg/hFF=2100/[60×150×(1-30%)]=0.33FF=(后稀置换液-每小时平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]CVVH前稀+后稀FF的计算病例分析2病史：多发伤患者，体重85kg。横纹肌溶解伴ARF。受损的血管通路只能提供150mL/min的血液流速。HCT30%.治疗手段：–治疗方式CVVH前后稀释–血液流量150ml/min–后稀释：1350ml/h–液体平衡-100ml/h–前稀释:1500ml/h治疗剂量计算要达到UFR40ml/kg/h前稀和后稀置换液量如何分配？UFR=[105/(105+1500/60)]*2950/85=28设前稀量为x，后稀量则为2850-x40=[105/(105+x/60)]*[2950/85]X=822ml影响实际超滤率的因素滤器凝血中断治疗手术诊断检查等机器故障其他实际超滤率(ml/kg/h)的计算•CVVH后稀释：按照设置：UFR=(RFR-每小时平衡)/体重实际：UFR=(每小时滤出液)/体重•CVVH前稀释：按照设置：UFR=[BFR稀释比例(置换液量-每小时平衡)]/体重实际：UFR=BFR稀释比例每小时滤出液/体重透析液不参与UFR的计算，其任何变化不会改变对UFR剂量的影响，因此UFR的计算与CVVH时前稀+后稀一样。CVVH前稀释+后稀释+/-透析：按照设置：UFR=[BFR稀释比例×(置换液总量-每小时平衡)]/体重实际：UFR=(BFR稀释比例×每小时滤出液)/体重实际超滤率(ml/kg/h)的计算CVVHDF前稀+后稀+透析时FF的计算同CVVH前稀+后稀计算方法FF=(后稀置换液-每小时平衡）/[60×BFR×(1-HCT)]