D-J管的并发症

D-J管的并发症自1967年Zinskind首先报告经膀胱镜放置输尿管支架管以及1978年Finney首次使用输尿管双J支架管至今，输尿管支架管的应用已有四十余年的历史，其形状、材料及工艺经历了一系列的改进和发展，以满足人们在其诞生之初提出的要求，如具有良好的可操作性、引流效果好、X线下可视、组织相容性好、弯曲性好、在尿液中性质稳定、抗返流、抗腐蚀、抗菌、抗结石垢和价格适中等。目前以双J管为代表的输尿管支架管在上尿路外科疾病中使用尤为广泛，但至今没有任何一种支架管能够同时满足上述要求，加之对其认识不足及操作不当，支架管并发症难以避免，在这里大家一起谈一谈D-J管的并发症。一、膀胱输尿管返流支架管置入后膀胱输尿管抗返流机制被解除，长期留置可致输尿管末端被动扩张。在膀胱输尿管压力差的作用下,膀胱内尿液可沿支架管返流到上尿路。引起腰腹部疼痛不适、肾盂肾炎，远期可致肾功能受损。虽然支架管的侧孔对膀胱输尿管返流有一定的缓解作用，但是置管后肾盂压对膀胱内压的波动仍非常敏感。可选用设计有抗返流瓣膜的双J支架管。减少体位性返流，如采取立位排尿，避免卧位排尿排便。减少压力性返流，如通过药物、手术、留置导尿管及膀胱造瘘管等手段缓解下尿路梗阻，预防下尿路症状和膀胱痉挛，增加排尿次数并及时排空膀胱，要缓慢地增加膀胱压，避免用力咳嗽和排便以及腹压排尿等造成膀胱压突然升高的动作。尤其对开放手术后放置双J导管者为减少反流导致的尿外渗,常规留置导尿3~5天,以降低膀胱内压。二、输尿管支架管综合征输尿管支架管综合征又称为输尿管支架管相关症状，包括尿频、尿急、排尿困难、血尿、耻骨上疼痛和腰痛，其发生率达80%以上，可伴性功能障碍（男性42%，女性86%）、焦虑（24%）和睡眠障碍（20%）。邱智等报道国内的发生率为90%，依次为夜尿（70%）、尿频（65%）、尿急（60%）、尿不尽感（58%）、排尿困难（52%）、肉眼血尿（35%）和尿失禁（30%）。支架管相关症状在置管后立即出现，但随时间推移不适症状会有一定的缓解，生活质量随之有所提高。目前有多种版本的问卷可以对其进行评价，其中输尿管支架管症状调查问卷（USSQ）具有良好的内部一致性，在欧美国家已被广泛使用。支架管作为异物会激活免疫系统，募集巨噬细胞及中性粒细胞参与并加速炎症反应，引起疼痛并影响组织修复。管周结石垢可损伤输尿管粘膜，出现镜下血尿甚至严重的肉眼血尿。研究表明支架管综合征与支架管的直径、置管技术及支架管性质不相关。过长的支架管膀胱段刺激膀胱壁易造成尿急、尿频及排尿困难，但不会引起腰痛，尤其当支架管膀胱段卷曲不完全或超过膀胱中线时，膀胱刺激症状发生率显著增加。某些药物可以非特异性地缓解膀胱刺激症状，如可待因和羟考酮等镇痛药物、托特罗定等抗胆碱能类药物以及非甾体抗炎药物酮咯酸。α受体阻滞剂阿夫唑嗪和坦索罗辛被证实可以显著改善下尿路症状并提高生活质量。当患者出现了通过保守治疗效果不满意的输尿管支架管综合征时，则需要及时拔除支架管。三、感染感染是常见的并发症，属于泌尿系导管相关感染，可引起膀胱刺激症状、发热、菌尿、脓尿甚至尿脓毒血症。大肠埃希菌、肠杆菌属和葡萄球菌为主要病原体。感染发生率随支架管留置时间的延长而逐渐升高，支架管留置20d～30d、30d～90d和＞90d，感染发生率分别为7.1%、23.6%和47.1%。急诊置管出现发热的风险显著高于择期置管。感染形成的机制非常复杂，其中细菌定植和生物膜在感染的发生、发展及耐药过程中起重要的作用。LojanapiwatB报道支架管留置＜4w、4w～6w和＞6w，细菌定植率为33%、50%和54%，RahmanMA等报道为23.5%、33.3%和71.4%。长期留置支架管细菌定植率接近100%。女性患者的支架管细菌定植率可达到男性的2倍，妊娠、糖尿病、慢性肾功能不全是导管相关感染的高危因素。喹诺酮类和氨基糖苷类药物可以被生物膜吸收，对感染可以起到一定的预防和控制作用。应当密切随访留置时间长、糖尿病、膀胱出口梗阻、服用免疫抑制剂的带管患者，预防严重的感染并发症。考虑感染的患者，连续尿培养阴性，仍不能排除支架管培养为阳性的可能性。因为支架管及尿液培养的阳性率及病原体存在不一致的可能性，所以要对支架管标本及尿液分别进行培养并针对性地选用抗生素。根本的解决办法是缩短支架管的留置时间，尽可能早地拔除支架管或适时更换支架管。四、管周结石垢支架管虽然具有较好的组织相容性，但作为异物仍不可避免地成为结晶和结垢的核心。在感染性和非感染性的尿液中均可形成管周结石垢。在感染性尿液中尿素酶细菌将尿素分解为氨，碱化的尿液和细菌自身共同促进磷酸钙和磷酸铵镁在管周沉积，细菌埋藏在结石垢内便难以被免疫系统及抗生素消灭，因此结垢和细菌感染二者互为因果相互促进。然而，尿素酶细菌不是形成感染性结石垢的必要条件，在非感染性尿液中，结石垢的主要成分为草酸钙，其形成机制尚不明确。由于输尿管的蠕动抑制了输尿管内段支架管周结晶形成，结石垢多出现在支架管两端和侧孔处，尤其以膀胱段明显。留置时间、结石病史、饮食、尿液成分和细菌感染是影响结石垢形成的因素。其中留置时间最重要，＜6w、6w～12w和＞12w的结垢率分别为9.2%、47.5%和76.3%。CT检查对于明确结石垢和制定手术方案的意义要明显优于KUB。在所有位置及形态的结石垢中，只有支架管肾盂段结石垢与手术方式和术后并发症相关。根据结石垢的位置及程度的不同，可采用单独或联合的治疗手段，如（X线透视下）膀胱镜下拔管、ESWL、膀胱镜下碎石术、输尿管镜下碎石术、经皮肾镜碎石术和切开取石术。绝大多数的结石垢（94.2%）可通过内镜微创处理，少部分（21.2%）需要联合治疗手段。五、移位移位分为上移和下移，总发生率为1.7%～9.5%，上移的发生率为2%。支架管上移时，膀胱段卷曲进入输尿管甚至上行到肾盂内，可引起血尿、腰腹部疼痛不适等症状。支架管下移时，肾盂段卷曲进入输尿管甚至膀胱。下移的支架管膀胱段刺激膀胱壁尤其是膀胱三角区时，可引起尿频、尿急等膀胱刺激症状。膀胱段到达尿道括约肌位置时可引起尿失禁。移位的机制如下：（1）支架管长度过短容易使膀胱段缩进输尿管发生上移。（2）首次置管的位置不当或置管后的其他附加操作造成移位。（3）患者的呼吸运动、体位改变和腹压的变化可能会导致移位。（4）输尿管因素：1）输尿管的不规则收缩。2）上段输尿管扩张，蠕动减少，双J管在输尿管中移动度变大，当弯曲或下蹲时支架管易上移回缩入输尿管内。（5）膀胱频繁收缩或痉挛可导致支架管致上移。如果术中对双J管的位置存在疑问，应立即透视或摄片定位，必要时可调整或重置支架管。根据移位的位置和程度，可以在膀胱镜或输尿管镜下对移位的支架管进行拔除、调整和重置。六、梗阻缓解不全或再梗阻支架管缓解梗阻是一个与梗阻性质、输尿管蠕动、支架管性质密切相关的复杂的流体力学过程。顺利通过梗阻部位的支架管并不能保证提供充分的引流。对于输尿管腔内梗阻，如输尿管狭窄、UPJO及输尿管结石等，插管成功率及远期梗阻缓解率均非常高。然而，对于腔外肿瘤压迫性梗阻，如腹膜后肿瘤及盆腔肿瘤，首次插管的成功为72%～92%，远期引流失败率可达16%～53%。失败的主要原因可能是支架管周围被严重包裹、侧孔被输尿管粘膜填塞以及管腔内被坏死组织和血块堵塞。可以通过置入较大内径（7F或8F）的支架管增加管腔内引流。放置两根支架管既可以增加腔内引流，又可以通过减少输尿管对双J管的外压性扭曲和压迫增加了支架管腔外引流，但是仅能改善一部分单根双J管引流失败者。排尿期膀胱造影较患者的症状、尿量、血肌酐和B超检查能更好地了解输尿管梗阻的缓解情况。金属支架管可安全有效地缓解腔外肿瘤压迫性梗阻。经皮肾造瘘引流是解决梗阻缓解不全和再梗阻的最终办法。七、输尿管受侵蚀及瘘管形成最严重的并发症是输尿管及其周围组织受到支架管的侵蚀形成溃疡、穿孔及瘘管。组织相容性较差的支架管容易引起输尿管的排异反应，盆腔的大型手术及放射性治疗可以使输尿管局部缺血，促进侵蚀。搏动的动脉血管壁、动脉补片和假性动脉瘤靠近长期留置支架管的输尿管，是形成输尿管动脉瘘的条件。当留置支架管的患者出现一些不能用常见原因解释的现象，如大量肉眼血尿和休克时，要高度怀疑输尿管动脉瘘，如输尿管髂血管瘘和输尿管腹主动脉瘘。CT及血管造影检查对诊断输尿管动脉瘘具有重要的意义，血管内介入治疗及开放性手术是处理输尿管动脉瘘的主要方法。八、支架管断裂支架管断裂分为自发性断裂和拔管过程中断裂，发生率分别为0%～1.9%和0%～1.3%，第二代聚乙烯支架管容易发生断裂，目前广泛应用的第三代聚氨酯支架管的断裂率已明显降低。断裂多发生在侧孔处，支架管残段可掉入膀胱引起相应的刺激症状和血尿。材料、工艺、操作过程扭绞双J管、留置时间、尿液腐蚀、输尿管组织免疫炎症反应、感染、管周结垢及患者的运动量被认为是造成断裂的因素。ESWL不易致支架管断裂。断裂的支架管碎片可以在膀胱镜、输尿管镜和经皮肾镜下取出。九、支架管被遗忘被遗忘的支架管长期留置患者体内，是一个非常危险并可涉及医疗纠纷的并发症。其为管周结石垢和断裂的最严重表现形式，常合并感染，出现一处或多处断裂和管周局部或广泛大量结石包裹。引起严重的刺激症状、上尿路梗阻积水和肾衰竭甚至导致死亡。患者常因下尿路症状和腰腹部疼痛不适等症状就诊，处理方法与支架管周结石垢基本相同，但手术过程较为复杂，严重时需行肾切除术。必须要书面告知患者拔管的时间并建立双J管登记管理手册及术后随访，以避免支架管被医生及患者“遗忘”。十、错位支架管错位的定义是首次置管后出现的支架管位置错误，常引起泌尿系及邻近脏器损伤。材质偏硬的支架管在置管操作过程中可能会穿透输尿管和肾实质，导致尿性囊肿和血尿，甚至有支架管进入腹膜后、肾静脉和下腔静脉的报道。术中X线透视下置管可及时发现并纠正支架管错位。术后行KUB或腹部透视了解支架管的位置及两端卷曲的形态。十一、支架管自身缠结支架管自身缠结是非常罕见的并发症，仅有12例的文献报道。缠结的位置可出现在肾盂段（10例）、输尿管内（1例）和膀胱段（1例）。支架管上移及过长是自身缠结的重要因素。12例患者均是在拔管过程中遇到阻力后停止操作行影像学检查发现的，因此在拔管过程中遇到阻力应立即停止操作，行影像学检查明确原因，严禁暴力操作对患者造成损伤。处理方式如下：膀胱镜下缓慢牵拉拔管（6例）、膀胱镜下连续3天缓慢牵拉拔管（1例）、导丝辅助松解缠结（1例）、输尿管镜辅助松解缠结（1例）、输尿管切开取管（1例）和经皮肾镜取管（2例）。