临床路径在我国的应用和发展

临床路径在我国的应用和发展1996年我国大陆医院开始引入临床路径的理念，但当时并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。直到2001年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。2002年5月25日在北京召开了“临床路径研讨会”.从2003年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展临床路径实践的医院也在逐渐增多。并将临床路径应用于医疗质量管理，经过10余年的探索，积累了一些经验。2从2003年至2009年，有文献报道的实施临床路径的医院约有162家，占全国医院总数的0.82%，占全国公立医院总数的1.01%。2009年以来除港澳台外，我国大陆的31个省市、自治区和直辖市，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有查阅到相关数据资料，其它省市都有部分医院实施临床路径，即实施临床路径的省份占到83.87%，未实施的占到16.13%。3CP的定义定义临床路径是一种事先写好的文件，用以描述对特定类型的病人提供多学科临床医疗服务的方法，并出于持续评价和自我不断完善的目的，需要记录在路径执行中出现的异常情况和差异，进而作出解释。通常情况下，临床路径用工作流程图的方式表示。定义临床路径是从入院到出院的过程。临床路径是规范诊治病人并达到预期目标的管理病人的过程。本质上是环节质量管理。强调在限定的时间内达到预期的目标。CP的实施要素流程强调时间性：是医务人员在医疗活动中可操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时候，在什么状况下怎样处理病人。方法强调有效性：相对成熟的，临床证实是有效的方法。行为强调规范性：即对病人一旦进入医院，医疗护理人员该怎样做，均有明确规定。不论医护人员是谁，均应该按临床路径进行处理。这样可以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复。基本人员组成不同类型病人；临床医生护理人员；辅助科室人员；基本文件路径表差异报表工作手册指导性文件基本内容：一是预期目标：包括预期住院天数、费用和转归；二是日程或时段；三是诊疗项目：包括临床评估、检验、药剂、处置与手术、卫生材料、营养、活动、护理处置、教育、入出院准备等；四是其他：如变异记录、执行者记录和使用说明等。临床路径的基本格式为表格式，表格的横标题是住院时间顺序，以天为单位按日期排序，实际应用时常按入院时、术前、术中、术后等时段划分。表格的纵标题是项目内容，这些内容要具体到可执行。住院日2３４５…出院日术前（术日）术１术２2Ｈ6Ｈ24Ｈ诊断性检查处置治疗药物营养活动出院计划时间轴内容轴•Cp是预先制订的起点与终点的流程；•以表格形式把医嘱、检查、护理等主要医疗过程进行规范，同时在路经上执行签字负责；•一份病案以医疗全过程进行记录；关注个体差异性从理论上看，要让医师对所有病人执行某一种路径是不可能的，因为病人之间存在着个体差异。但临床路径确定后，至少有70%—75%的病人应该按常规路径进行治疗；25%—30%的病人可与路径有偏差。关注结果评价与改进因为临床路径是预先设计的临床路线图，而临床实践是丰富多彩的，因此，路径在实施过程中，经常会碰到不能预知的情况，对这些“变异”要全部登记下来，及时组织专家讨论对策，对路径进行更加切合实际的调整。临床路径病种选择标准临床路径病种选择的一般原则是：一是专科多发病，常见病；二是专科年度收治病人例数较多的病种；三是病死率较高的病种；四是诊治中存在问题较多的病种；五是最能代表专科技术水平的病种。所选病种既有诊治水平的代表性，又有较大的覆盖率。选择临床路径的适宜病种(尘肺为例)高容量——占医院住院床位的50%以上。高费用——月人均医疗费用4000元左右。治疗护理有模式可循——多年形成的规律。变异少——疾病及合并症相对明确。病源充足——仅x矿尘肺患者达800人。治疗效果和住院日较明确——效果肯定，短期住院少，长期住院多。医保已经和即将定额付费的疾病或手术——已经实行月均床位医疗费用定额。传统诊治程序和临床路径的差异传统诊治是每一位医生都按照自己的诊治思维，提出对病人的诊治方案，结果是产生不同的医疗效果。如要检查其医疗质量，则需通过医院的质量控制组织审核。结果一定是难以统一标准，各人说各人的理，谁都不服谁，則医疗质量难能有所进步。医生甲医生乙医生丙病人甲诊治方案乙诊治方案丙诊治方案医院质控组织传统诊治和临床路径的差异临床路径是经一组人员，即通过大家的协调，订出一个标准路径。要求大家都依此标准路经来进行诊治，产生一种效果。再通过医院的质量控制组织，按照标准路经审核效果，分析执行中所发生的异常情况，并不断持续修正改进临床路径。由于标准唯一，所以大家研讨有依据，共同完善标准，则医疗质量容易提升。传统诊治和临床路径的差异医生甲医生乙医生丙病人临床路径方案医院质控组织患者入院准入标准CP实施小组修订CP指导小组信息反馈不入CP进入CP按CP流程实施诊疗计划变异分析退出CP继续CP出院临床路径标准化诊疗流程23临床路径管理举例急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-3）二、诊断依据：根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2007年编著）及ACC/AHA与ESC相关指南。1、持续剧烈胸痛30分，含用硝酸甘油不缓解;2、相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；3、心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK—MB、肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）升高。三、治疗方案的选择及依据：根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2007年编著）及ACC/AHA与ESC相关指南。一般治疗；再灌注治疗（1）直接PCI：①具备PCI的条件；②高危患者；③有溶栓禁忌证者；④发病时间3小时；⑤疑诊为STEMI者（以上情况为优先选择急诊PCI指证）。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（doortoballoon）时间90分钟。（2）静脉溶栓治疗：无溶栓禁忌证,①发病时间≤3小时；②不能行急诊PCI；③PCI延误时间者（doortoballoon时间90分钟）（以上情况为优先选择溶栓指证）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-toneedletime）30分钟。四、临床路径标准住院日为10-14天五、进入路径标准：第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗死ICD10：I21疾病编码；除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症或并发症者；当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、治疗前准备（治疗前评估）就诊当天所必须的检查项目：1.ECG；2.心电、血压等监护；3.血常规+血型；4.凝血功能；5.心肌损伤标记物；6.肝、肾功能、电解质、血糖；7.感染性疾病筛查。根据患者具体情况可查：1.血脂、脑钠肽（BNP）；2.尿、便常规+潜血、酮体；3.血气分析；4．X-ray（胸片）；5.超声心动检查七、选择用药：1.抗缺血药物：硝酸脂类药物、β阻滞药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；2.抗血小板药物：阿司匹林和氯比格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，可选用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；3.抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4.调脂药物：他汀类药物。八、手术时间：为AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过１２小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。1．麻醉方式：局部麻醉；2．手术内置物：冠状动脉内支架；3．术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药；４．住院术后第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（动态观察）、血生化、超声心动图、胸片、血气分析、BNP、血常规、尿常规、便常规、血小板聚集率、C－反应蛋白、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、凝血功能。九、术后住院恢复7-10天十、出院标准：1.（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）生命体征平稳；2.血流动力学稳定；3.心电稳定；4.心肌缺血症状得到有效控制。十一、有无变异及原因分析：冠脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；等待二次PCI；有合并症、病情重不能出CCU；等待择期CABG；患者拒绝出院。急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）ICD10：I21患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分日期到达急诊科（0—10分钟）到达急诊科（0—30分钟）到达急诊科（0—60分钟）主要诊疗活动□询问病史与体格检查□心电血压监测□建立静脉通道□描记与评价“18导联”心电图□明确诊断，立即口服阿斯匹林和氯吡格雷，有禁忌者可考虑单用氯吡格雷□开始常规治疗□请心血管内科二线医师会诊□心血管内科二线医师会诊□迅速评估“溶栓治疗”、“直接PCI治疗”或“保守治疗”的适应证和禁忌证□确定治疗方案□对准备进行开始“溶栓治疗”，尽快将患者进入CCU继续治疗□向患者及家属交代病情并签署溶栓知情同意书对准备进行“直接PCI”治疗的患者：□向患者及其家属交待病情和治疗措施□签署“手术知情同意书”□开始“直接PCI”治疗□手术后将患者转入CCU继续治疗日期到达急诊科（0—10分钟）到达急诊科（0—30分钟）到达急诊科（0—60分钟）医嘱□描记“18导联”心电图□血清心肌标志物测定□血常规、血型、血脂、血糖、血沉、电解质□尿常规+镜检□凝血功能□急性心肌梗死“常规治疗”□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□急性心肌梗死护理常规□特级护理□记24小时出入量□卧床、禁食□建立静脉通道□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□吸氧□镇静止痛□急诊“溶栓”治疗□急性心肌梗死护理常规□特级护理□记24小时出入量□卧床□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□吸氧□急性心肌梗死“常规治疗”□直接PCI治疗护理服务□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作□静脉取血□急性心肌梗死护理常规□特级护理□准确记录溶栓治疗全过程（时间、病情变化）□急性心肌梗死护理常规□特级护理病情变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期到达急诊科（0—10分钟）到达急诊科（0—30分钟）到达急诊科（0—60分钟）日期住院第1天（进入CCU24h内）住院第2天（进入CCU24-48h）住院第3天（进入CCU48-72h）诊疗工作□上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估□确定下一步诊疗方案□完成“首次病程纪录”□完成“大病历”□完成上级医师查房纪录□急性心肌梗死“常规治疗”□预防手术并发症□预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染□将“诊疗计划书”交给患者□上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估□完成上级医师查房纪录□急性心肌梗死“常规治疗”□预防手术并发症□预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染□确定患者是否可以转出CCU□（参见急性心肌梗死转出CCU标准）□将可以转出CCU的患者转出CCU□上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估□完成上级医师查房纪录□急性心肌梗死“常规治疗”□预防手术并发症□预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染□确定患者是否可以转出CCU（参见急性心肌梗死转出CCU标准）□将可以转出CCU的患者转出CCU医嘱□急性心肌梗死护理常规□病危通知□特级护理□卧床□流食或半流食□保持大便通畅□镇静止痛□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□心肌酶动态监测□感染性疾病筛查□床旁胸片□床旁超声心动图□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□口服硝酸脂类药物□阿