draeger呼吸机培训

1/11/2020/DMEGZ/YXB1ICU2010..\ICU2010.mpg1/11/2020/DMEGZ/YXB2机械通气的基本原理和基础知识－－德尔格呼吸机临床应用培训1/11/2020/DMEGZ/YXB3目录机械通气的基本原理基本呼吸模式和参数的设定开放通气的理念和临床应用机械通气的监测和报警呼吸机的保养DEMOandHandson1/11/2020/DMEGZ/YXB4呼吸机基本概念什么是呼吸机？呼吸机—电子打气筒！闭环控制系统(监测-反馈控制)Vs.开环控制系统(送气,无反馈)1/11/2020/DMEGZ/YXB5呼吸机系统简图1/11/2020/DMEGZ/YXB6例如：德尔格Evita系列呼吸机结构图DisplaySetting1/11/2020/DMEGZ/YXB71、呼吸机管道分类：成人与儿童管道，区别在于管腔粗细与其顺应性材料：硅胶、PVC材料消毒方法：物理消毒法、化学消毒法更换时间：24h、48h、72h、一周1/11/2020/DMEGZ/YXB8最完善的配置最好的管道-全硅胶管道,精密的集水杯;漂亮的外观,优质的产品1/11/2020/DMEGZ/YXB92:呼出阀ControlpressureOutlettoflowsensorAirwaypressureDiaphragmMeasurementofexp.pressure开放的呼出阀可浸泡，高温消毒1/11/2020/DMEGZ/YXB10AutomaticcorrectionsofvolumemeasurementHeißerDrahtKaltesGasWarmesGasKonz.N2OHitzdrahtSensorN2OKorrekturHöhenKorrekturDesfluraneKorrekturKonz.DesfluraneBarometr.HöheprimärVolumenTatsächlichesVolumen3:流量传感器的工作原理ColdGaswarmedgasHotwireHotwireprinciple1/11/2020/DMEGZ/YXB11新生儿通气校正•在使用前，作为设备检查的一部分•在更换新生儿流量传感器后•至少每24小时一次1/11/2020/DMEGZ/YXB124.湿化湿化器1.冷水湿化器---多用于病房吸氧，呼吸机上弃用。2.加热湿化器---水容器中置加热板或加热丝,吸入气带起水蒸气.3.双伺服式:加热板+加热丝,消除冷凝水,提高吸入气温度.如:MR850和810系列。热湿交换器(HME)雾化治疗和加湿气管内滴注1/11/2020/DMEGZ/YXB13温度－37℃湿度－100％含水量－44mg/L吸入气湿化正常的湿化机制1/11/2020/DMEGZ/YXB14气道湿化的重要性气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性1/11/2020/DMEGZ/YXB151/11/2020/DMEGZ/YXB16Medicamentnebulizer呼吸机气流雾化器利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。1/11/2020/DMEGZ/YXB17热湿交换器(人工鼻)通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。不适于痰多粘或气道有出血的病人1/11/2020/DMEGZ/YXB185气源（氧气，空气）一：中央供氧和中央供气(新建ICU都采用）二：中央供氧和压缩机（普通病房，老的ICU和监护室采用比较多的方式）三：氧气瓶和压缩机（普通病房）四：中心供氧和涡轮压缩机（普通病房，急救和转运）五：氧气驱动（急救和转运）一般呼吸机的气源要求范围：3-6bar(kg/cm)。1/11/2020/DMEGZ/YXB19指令性通气-吸气由呼吸机开始-气体由呼吸机通过管路和气道送入肺内-肺被动扩展-胸廓扩展，横膈下降胸腔内呈正压6气道连接1/11/2020/DMEGZ/YXB20插管口插管鼻插管1/11/2020/DMEGZ/YXB21气道阻塞炎症/烧伤通气异常及先天性气管畸形呼吸功能不全肺气肿哮喘外科情况耳鼻喉科，部分或全喉切除术神经系统疾病昏迷破伤风，感染创伤头面部气管造口术的适应证1/11/2020/DMEGZ/YXB22自动泄漏补偿终止标准自动按泄漏量调整leakageflowOnsetofinspirationOnsetofexpiration触发灵敏度自动按泄漏量调整1/11/2020/DMEGZ/YXB23目录机械通气的基本原理基本呼吸模式和参数的设定开放通气的理念和临床应用机械通气的监测和报警呼吸机的保养DEMOandHandson1/11/2020/DMEGZ/YXB24机械通气的主要模式和设置机械呼吸四类类型:---控制(指令).辅助.支持.自主的各类特点通气方式触发限制切换控制(指令)机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者1/11/2020/DMEGZ/YXB25吸气的前提PressureInPressureOutA:PressureIn自主呼吸B:PressureOut机械通气InOutGasFlow1/11/2020/DMEGZ/YXB2626运动方程只需知道其中的两个参数，就可得出其他参数压力容量流速P总=R×Flow+VT/C+PEEP1/11/2020/DMEGZ/YXB2727运动方程的应用：计算气道阻力和肺顺应性气道阻力的计算：R=（Ppeak-Pplat）/Flow肺顺应性的计算：C静态=（Pplat-PEEP）/VTC动态=（Ppeak-PEEP）/VT压力时间峰压（Ppeak）平台压(Pplat)PEEP1/11/2020/DMEGZ/YXB28VCV的压力-时间曲线(P-Tcurve)一个呼吸周期由吸气和呼气所组成,这两时期均包含有流速相和无流速相.在VCV中吸气期无流速相是无气体进入肺内(即吸气后摒气期),PCV的吸气期始终是有流速相期(无吸气后摒气).压力-时间曲线反映了气道压力(Paw)的逐步变化(图14),纵轴为气道压力,单位是cmH2O(1cmH2O=0.981mbar),横轴是时间以秒(sec)为单位1/11/2020/DMEGZ/YXB29IPPV呼吸三要素:流速-时间曲线压力-时间曲线压力(P)：Pressure容量(V)：Volume流速(f)：Flow时间(t)：Time吸呼比(I:E)其中：吸气相(I)=吸气时间(Insp.)+平台时间(Pause)呼气相(E)=呼气时间(Exp.)1/11/2020/DMEGZ/YXB30潮气量6－10ml/kg（理想体重）ARDS的病人潮气量为6ml/kg阻塞性肺疾病病人的潮气量为6－8ml/kg神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为8－10ml/kg若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）胸壁顺应性下降时，可提高平台压1/11/2020/DMEGZ/YXB31呼吸频率呼吸频率×潮气量＝分钟通气量（理想状态）设定次数为12－15/min，分钟通气量达7－10L/min当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数为避免auto-PEEP需降低呼吸频率调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（＞10L/min）1/11/2020/DMEGZ/YXB32吸呼（I∶E）比吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率呼气时间通常应比吸气时间长（如I∶E为1∶2）若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数）延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2I∶E反比（I∶E＞1∶1）通气几乎无效当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP1/11/2020/DMEGZ/YXB33吸气流速容量控制/辅助通气时如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至40－100升/分压力控制通气时由预设压力水平和病人吸气力量共同决定最大吸气流速受呼吸机性能的限制1/11/2020/DMEGZ/YXB34氧浓度（FIO2）机械通气起始时FIO2为1.0用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2如果不能将FIO2降至0.6以下，表明存在分流（肺内分流或心内分流）1/11/2020/DMEGZ/YXB35呼气末正压（PEEP）维持肺泡不萎陷增加功能残气量减少肺内分流提高肺顺应性1/11/2020/DMEGZ/YXB36呼气末正压（PEEP）在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEP可提高氧合在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用3－5cmH2O的PEEP在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性1/11/2020/DMEGZ/YXB37呼气末正压（PEEP）最佳PEEP调节PEEP可取得预期的氧合按压力-容量曲线下拐点以上2－3cmH2O水平设置PEEP患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切换呼吸机的能力患左心功能衰竭的病人，PEEP可通过减少静脉回流和左室后负荷，改变心功能1/11/2020/DMEGZ/YXB38呼气末正压（PEEP）不良作用减少心排血量→调整PEEP过程中应监测血流动力学高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度→减少潮气量单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍1/11/2020/DMEGZ/YXB39容量控制通气–基本设置e.g.SIMVFiO20,21-1,0Vtca.4-8ml/kgBW从吸气时间和呼吸频率计算得到I:E比tinsp=2sec;f=10/minI:E=1:2Flow=呼吸气体的速度ca.40-60l/min呼气末正压ca.7-15mbar肺保护/FRC增加1/11/2020/DMEGZ/YXB40触发（Trigger）SIPPVPEEPFT压力触发(-0.5~-2cmH2O)流速触发(1~3L/min)PawtInsp.-FlowtPTP=PressureTimeProduct0,2mbarpressuredifferenceTGtriggerworkofbreathingPEEPFTReactiontime•辅助呼吸由病人的自主呼吸努力触发•如果触发设置太高－－增加呼吸功，产生呼吸肌疲劳和呼吸窘迫•如果触发太灵敏（流量越小或负压越低）－－导致自动触发1/11/2020/DMEGZ/YXB41传统通气模式－容量策略之IPPV(S)IPPV本身无触发：设置触发后成为SIPPV（或IPPV/Assist)：•跟随自主呼吸提供IPPV通气循环；•达到呼气时间末即提供机控通气；•频率可能增加；•分钟通气量可能增加1/11/2020/DMEGZ/YXB42传统通气模式－容量策略之SIMV设置参数：•通气目标－潮气量Vt；•切换方式－时间切换；•频率f，吸气时间Tinsp；•流量flow；•安全•限制压力Pmax（PLV）•肺保护PEEP；•自主呼吸支持：•触发Flowtrigger；•PSV（Ramp）•吸入气体组成－氧浓度FiO2;1/11/2020/DMEGZ/YXB43传统通气模式－容量策略之SIMV时间切换：•吸气触发窗：•成人5s，儿童1.5s;•与呼气同步开始；•频率稳定；1/11/2020/DMEGZ