DRGs-美国介绍

2010-11-0121:40DRGs与临床路径DRGs的背景自20世纪70年代起，美国率先不惜耗资组织对疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroupSystemDRGs）进行研究，并建立了按疾病诊断相关分组-预付款制度（DRGs-PPS），这一重大改革及其展现出的显著效益，使许多有医疗费用膨胀通病的国家也纷纷相继效仿。目前，DRGs以及相似病种管理已成为世界各国卫生服务发展研究的重要研究课题。一、DRGs的研制背景及其发展第一代DRGs是由耶鲁大学卫生研究中心Mill等人经近10年的研究于1976年完成的，通过对三个州的近70万份出院病例的病例总结，首次根据共同的解剖学和病理生理特点或临床特点而将所有的病例划成83个主要诊断类目，接着再按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等变数进行划分。最后将病人划成383个DRGs，每组DRGs的病例都具有相同的临床特点及同一的住院天数。第二代DRGs于1981年完成，从300多所医院按地理、地位、功能及大小不同随机抽样40万份病例，通过计算机系统以住院天数为重要依据将病例分成467个DRGs。第二代DRGs导入了依据疾病诊断与收费标准的支付方式，采用了ICD—9—CM分类编码，在第一代DRGs基础上扩充了许多相关资料，如增加了入院方式、转归等，使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、相同的住院天数及资源消耗。1983年10月1日起，被美国HCFA（国家卫生财政管理局）正式作为预付款制度的基础依据，实行对医院费用的补偿。此后，在应用DRGs的最初几年中，发现了很多技术上的错误和遗漏。故而，美国HCFA和国际卫生系统合作协议，规定每年都要对在实施DRGs过程中出现的问题进行修订。1986年美国将第二代的467组增至473组，并公布为第三代DRGs。1990年以后，实行适合所有年龄患者的AP—DRGs版本，共有785个DRGs编号，实际具有607个DRGs组。DRGs主要考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断；次要诊断；主要手术；重要的合并伴随病和合并症伴随病；年龄；新生儿体重；昏迷时间；是否死亡等。并根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRGs分别指定价格，患者在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用，将传统的实报实销的后付款制度改为依据病种的预付款拨款制度。其主要目的和作用在于指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，并通过控制平均住院日和住院费用来达到促使医院挖掘潜力,提高医院的质量、效益和效率,减少卫生资源的浪费。二、美国的实施效果DRGs作为对资源利用的评价是PPS的奠基石，它与PPS相结合作为对医院出院病例费用补偿的依据。按照本制度，对DRGs中各类费用，均有一确定的费率，出院病人按其所属DRGs的费率向医院结帐，医院自负盈亏。这样，医院在提供医疗服务前就已知该组疾病资源消耗的最高限额，从而促使医院为获得利润主动降低经营成本，提高工作效率。也使医疗保险方对受保人每次住院费用都有准确的预算，便于控制费用。美国自1983年实施DRG后，Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年-6.6%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已缩短到6.7天。事实证明DRGs-PPS已经达到了很多的预期目标。控制费用，提高效率，保证利润首先，一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用，杜绝了不必要的检查；其次，提高了医院的效率和产出率，降低了平均住院天数；第三，加强了医院经营能力及管理效率，医院必须提高医疗质量和工作效率，才能保证病人在DRGs费率限额内满意出院，而同时医院有所结余；最后，促进医院各部门间的协作，因为缩短住院天数毕竟不是临床医生所能完成的。当然DRGs-PPS制度在实施过程中也出现一些负面影响。如医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，随之导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；一些医院在诊断过程中，有按收费高的病种诊断的倾向；私立医院不愿收治重病人；部分医院因收入减少，被迫取消了某些开销大，社会又确实需要的临床服务项目等问题。另外，关于DRGs的分类方法也存在争议。尽管对DRGs-PPS制度利弊褒贬不一，但由于实行这种方式，医院既有一定的经济刺激，又提供了一定范围内的服务，确实起到了缩短平均住院天数、控制住院费用的效果，而且目前也没有更好的模式可以代替DRGs–PPS。因此联邦政府一直没有放弃这种制度，DRGs-PPS也被各国政府和卫生管理界公认为是比较先进的医院效率质量控制制度。三、DRGs在世界范围内的推广应用自美国率先实施DRGs以后，许多国家纷纷效仿，有的欧洲国家干脆在本国使用，挪威、瑞典、葡萄牙等国直接引用美国的HCFA-DRGs和AP-DRGs方案加拿大、澳大利亚、法国、匈牙利等引进DRGs的病例组合技术，再根据本国情况制定自己的病例组合方案。与美国不同的之处：着眼于财政奖励效果作为目标，但是DRGs方式对于调节医疗服务质量所起的作用，在欧洲许多国家已得到一定的评价。1987年10月召开的欧洲医疗政策公开论坛会和WHO会议对美国和欧洲实行的DRGs–PPS经验讨论认为：DRGs–PPS为医院提供了测定最终产品的手段，并提供了医疗生产过程的管理结构；DRGs–PPS方式既控制了医疗质量又创造了新的卫生服务评价方法，对医院之间、地区之间、国家之间甚至保险之间制定卫生服务价格具有明显的作用。三、其它国家的实施英国于1986年开始进行DRGs的研究，并形成了卫生保健资源分类法（HealthcareResourceGroups，HRGs），主要用于卫生资源的管理和医疗的评价。到1997年，HRGs已经推出了第三代版本，不仅仅用于住院病人，也适用于急门诊病人的分类。澳大利亚政府认为PPS对医院进行费用补偿，是对医疗制度实施的一项重大改革。他们根据本国病例对DRGs进行了修订，于1993年实施AustraliaNationalDRG（ANDRG），并用于医院内部及院际间评估。实行DRGs制度以后，医院是从保险公司收取病人的医疗费用，通过病案记录中的病人诊断的编码得到钱，而不是依据病人的住院天数取得收入。德国DRGs从1984年开始研究到逐步试点推广，经过了20多年的长期研究实践，国家有专门的研究机构---医院补偿研究所，长期从事DRGs制度研究，目前共定义了900多种病例，每一种病例又分成若干等级，都有明确的费用给付标准。德国实行的是医疗与药品分开的体制，所以医补偿支付均不包含药品费用。医院的收入也只来自医疗服务收入，与药品无关。德国政府首先在全国750家医院进行总额预算的付费政策试点，试点结果显示：750家医院的平均医疗费降低35％，平均住院天数降低30％。从2004年起在全德国强制实施按病种分类付费(DRG)制度，目前住院医疗保险的绝大多数病例都实行按病种付费制度，收到了良好的效果。但工伤、职业病、护理、精神病和心理病等特殊病例还是实行按床日或别的付费法。总额预算，超支分担，节余奖励。超支：单病种付费医院承担75%，床日付费医院承担85%--90%；节余：医生获得节余额的40%作为奖励韩国、新加坡等已开展研究，准备借鉴。日本学者对采用DRGs-PPS进行了深入的理论政策研究后，认为日本不具备正式引进推广DRGs的条件，但在此基础上，推出了不同疾病类别的平均住院日数，虽然这种单纯的“疾病类别”与DRGs“诊断群”的划分大相径庭，但对病人住院天数的控制仍起到了非常积极的作用。四、国内借鉴DRGs方式的探索性研究我国也同样面临医疗费用增长过快和如何有效控制的严峻问题。20世纪80年代末，国内许多学者开始研究DRGs方式，并在医院改革方面尝试引入DRGs机制。至90年代中期以后，有关单病种及其费用的研究逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组及研究制定各组病症的基本诊疗收费标准、成本核算等方面。有的学者分析医院补偿模式后,提出了医院实施病种医疗成本核算的可行性。有的认为实行病种质量控制,按病种拨款,有利于节约和控制医疗费用开支,解决医院的经费补偿难题。还有学者明确指出,医院按床位、收治人数或住院天数补偿均存在不合理性,必须按病种分类,按不同病种的系数、病人不同身份的系数及不同地区、不同级别医院各类的系数拨款。这些研究从不同角度对DRGs机制进行了探讨，对促进我国医疗保健制度的改革，充分合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值。由北京市医院管理研究所牵头、北京地区10大医院参加的“诊断相关分类法（DRGs）在北京地区医院管理可行性研究”的课题研究是国内规模最大的一个。[10]他们分析了北京地区10万份病例的社会学、临床特征，探讨影响北京地区出院病例住院费用、住院天数的显著性因素；分析了10万份病例的费用结构及耗费万元以上病例的情况。研究结果说明AP—DRGⅧ对北京地区三级医院的出院病例组合进行分类是可行的，DRGs分组对医院工作进行科学评估较单病种管理更全面、合理、实用。但由于我国的疾病编码使用的准确性不高,医疗收费价格不按成本定价,尚不适合推行DRGs-PPS制度,必须待疾病编码及诊疗成本核算等基础性工作进一步完善,并将DRGs-PPS按照我国国情改进以后方能使用。天津市医院系统工程研究所马骏等[11]于1989-1993年进行了病种DRGs及其费用与质量双项监测实验研究。建立了病种病例分型——“病种DRGs系统新模式”。该病种DRGs是采用病种病例分型DRGs组合方式，以病种诊断主导因素，按病种诊断相关因素的病例综合分型划分DRGs组别。其费用标准则是按《病种病例分型诊疗技术方案》测算“计划医疗费用”与该病种出院病例实际付费的监测数据相结合拟合而成，使DRGs计费标准化，更利于实现合理收费与合理补偿。解放军第四军医大学的徐勇勇等[12]采取统计学上最优二分割的AID算法，对26所军队医院的4万多份军人病例进行了病例组合。组合数据来自病案首页，以每个病例的住院费用为目标变量，13项病人特征为分类截点经过统计计算，最后形成了132组CADRG（ChinaAdjustedDRG）。同一组合下的病例临床特征相关，费用相似。样本外病例回代检验进一步说明该组合方法可行。解放军第二炮兵总医院张力等[13、14]利用总后卫生部信息中心提供的200余所医院3年的460万份病案首页资料，从诊疗行为的思维方式提出“四型三线”病例分类方法。即：单纯普通病例（A型一般处理）、单纯急诊病例病例（B型紧急处理）、疑难重症病例（C型慎重处理）、危重病例（D型抢救处理）4种类型，避免了传统的病例类型的交叉混淆。建立以病例为单元，以病例分型组合为基础，研究病例科学分类的方法，以“危重病例”为重点的全部病例质量效果指标引导模式，解决医疗质量、费用管理中涉及病例科学分类的问题，并成功研究出采用计算机智能分型代替人工病例分型，为按病种付费创造了良好的基础。随着我国医疗制度的深化改革及医疗保险制度的实施，许多专家、管理者已经清醒地认识到，实施病种医疗质量的全面管理和病种医疗服务的分析及评价，在病种及其费用控制的基础上对各个不同的医疗机构进行考核是必行之道。DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法，但由于我国的社会制度、经济制度以及由二者决定的医疗保障制度有其特殊性，对DRGs的研究如果仅仅从控制医疗费用出发是难以满足病种质量管理需要的。我们知道，病种的医疗服务质量不仅受到医院医疗技术水平的制约，还与病种本身的复杂程度有关；同时，在我国医院中医疗成本的核算方法也还不太规范和统一。因此，在DRGs的研究中，把握好病种复杂程度的定性及定量分析是一个关键环节。如何在病种成本分析的基础上对评价过程校正，排除由于疾病本身属性不同带来的偏倚，从而保证评价标准的一致性和评价结果的可行性仍然是一项目前面临的研究课题。下面是DRGs的主要内容及评