DRGs发展与应用(11-29)

诊断相关组（DRGs）的发展与应用2概述诊断相关组（DiagnosisRelatedGroups,DRGs）是一种应用广泛的病例组合（Case-mix）系统。与其他病例组合系统一样，以“标准化”和“提高可比性”为目标。起源于美国，近20多年来不断发展，目前世界上有20多个国家应用DRGs。特点：从分组技术上讲，以诊断（或手术操作）为主要分类标志；从分类思想上看，兼顾临床过程和医疗资源消耗；从应用领域上看，广泛应用于医疗宏观管理和微观管理的方方面面。3内容DRGs的基本思想——Case-mixDRGs的分组过程与分组技术DRGs的发展历程DRGs的应用（一）费用控制（二）绩效评价（三）其他4DRGs的基本思想——CASE-MIX医疗需要(Medicalneeds):复杂性(Complexity)和强度(Intensity)Case-mix的基本做法是把病情复杂程度相近、医疗服务强度相当的病例组合在一起，以疾病的一次发作（episode）并接受治疗的过程为研究单元。病例组合的方法众多，不同的病例组合应用的范围不同，但通常的分组数量是数十组到几百组，其基本的目的都是“提高可比性”。5Case-mix举例GlasgowComaScale(Score)(GCS)昏迷分级AmbulatoryPatientGroups(APGs)门诊病人分组ResourceUtilizationGroups(RUGs)资源使用分组——康复治疗等PatientManagementCategory(PMC)病人管理分组——创伤救治等DiagnosisRelatedGroups(DRGs)6研发DRGs的目的TheprimaryobjectiveintheconstructionoftheDRGswasadefinitionofcasetypes,eachofwhichcouldbeexpectedtoreceivesimilaroutputsorservicesfromahospital。——RobertB.Fetter7DRGs的分组过程和分组技术8DRGs分组程序举例：AR-DRGs的分组框架9DRGs的基本统计技术AutomaticInteractionDetector(AID)寻找最佳的分类节点——组内离均差平方和最小举例：30例病例，3个可选节点，目标变量平均住院日目标变量：LOS/Cost/Charge？强调临床经验和医生的判断！！10简单评论DRGs数据有着稳定的信息来源DRGs分组过程紧扣Complexity和Intensity两个维度，体现了Case-mix的基本思想DRGs的分组规则不是“唯统计”的，而是更多的强调临床实际。11DRGs的发展历程编码系统：从H-ICDA-2到ICD-9-CM分组规则：1、按解剖系统划分MDC2、考虑合并症和伴随病3、细化了年龄因素的分析4、细化了出院转归技术队伍：强化了临床医生的作用12DRGs在世界范围内的发展MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia13简单评论DRGs经过20多年的发展，其理论体系和分组框架已经成熟“先引进再改版然后本土化”是各个国家引进DRGs通用策略。我们国家同样可以采用这条途径，而不必拘泥于是否“照搬国外”。14DRGs的应用在1980s美国讨论比较多的是补偿和成本控制（Reimbursement/CostControl）、质量保障（QualityAssurance）和规划（Planning）等。欧洲国家引入DRGs后，不同国家有不同的应用Source:TheUK’sOfficeofHealthEconomics.InsuranceIssuesEurope15（一）费用控制Medicare&Medicaid：Before1983,retrospectivecostbasedreimbursement·ThroughouttheFY:Interimpayment·AttheendoftheFY:Costreport·Reimbursethe“allowablecosts”After1983,prospectivepaymentsystem·pricepercase16MethodofpayinghospitalActualcostFeePerdiemCase-mixCapitationNoincentivetocontrolcostsHighqualitydoesnotreduceprofitsNoincentivetoavoidseverecasesMaximumincentivetocontrolcostHighqualityisprofitableforprofitablecasesMaximumincentiveforselection17Case-Mix选择目的：有限组合；避免过多的交叉补贴（crosssubsidization）；减少由于支付制度改革给医疗质量带来的影响备选方案·DiagnosisRelatedGroups(DRGs),1980version;·DiseaseStaging;·SeverityofIllnessIndex;·PatientManagementCategories;·MedicalIllnessSeverityGroupingSystem(MEDISGRPS);·AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,SimplifiedVersion(APACHEⅡ)18选择Case-mix方案的标准（1）有效区分不同病人的医疗需要；（2）稳定性；（3）可靠性；（4）临床一致性；（5）可行性。理想的选择方法：采集代表性良好的数据，对同一个目标变量下对不同的Case-mix方案进行检验。在当时的条件下，凭借局部的研究和专家的意见，认为DRGs能够有效减少病人在医疗资源消耗量上的变异，并且有较强的可用性（包括有规范的数据编码并有稳定的数据来源等），最终选定了DRGs作为Medicare&Medicaid预付款制度的Case-mix方案。19费用控制方式直接补偿预算管理·DRGWeight·政策制定者的目标鼓励哪些服务？抑制哪些服务？用（或成本）全体住院病例的例均费或成本）组内病例的例均费用（该权重＝某DRGDRG20直接补偿举例：美国Medicare案例：Sara，72岁，女，左腿股骨开放性骨折，急诊手术，伴随二型糖尿病，外周血循环障碍，就诊地点是三藩市的Medicare定点医院21病例医疗费用的计算过程步骤相关因素计算Step1.标准联邦费率劳动相关：2809.18非劳动相关：1141.85地区差异Step2.工资率调整三藩市的WI：1.4193当地平均工资2809.18×1.4193＝3987.073987.07＋1141.85＝5128.92Step3.DRG权重调整DRGW：1.8128DRGs复杂程度和资源消耗（3987.07＋1141.85）×1.8128＝9297.71Step4.对特殊医院的照顾：0.1413穷人医院9297.71×(1＋0.1413)=10611.47Step5.间接教育补贴0.0744教学医院1+0.1413+0.0744=1.21579297.71×1.2157=11303.2322Medicare运用DRGs-PPS的效果23预算管理模拟假定本地区有11家医院，这11家医院去年全年住院医疗费用总额为27.33亿元，总费用权重为178821.03假定a：今年的住院医疗费用预算总额比上一年下调5％则当年住院医疗费用预算总额为27.33×（1－5％）＝25.96亿元。Rate=14519.71假定b：今年的住院医疗费用预算总额维持上一年水平则当年住院医疗费用预算总额维持在27.33亿元的水平。Rate=15283.91假定c：今年的住院医疗费用预算总额比上一年上调5％则当年住院医疗费用预算总额为27.33×（1＋5％）＝28.70亿元。Rate＝16048.1124对各DRG组每一病例的医疗费用预算模拟25对各医院收治病例年度医疗费用的预算26简单评论DRGs在支付制度上的作用主要在于（1）有限组合，便于管理；（2）组内同质，避免过度较差补贴。费用控制的效果与制度选择（控制预算、直接补偿还是其他）关系更大。27（二）医院绩效评价运营效率评价医疗质量评价28运营效率评价绩效指标：费用和住院日比较引入DRGs前后评价结果的差异不涉及DRGs标化的“费用比”和“时间比”；29利用DRGs标化的“费用指数”和“时间指数”308家综合医院的基本情况（2003）31引入DRGs前后医院绩效评价结果的比较32评价指标：住院病例死亡率评价方法：死亡风险分级医疗质量评价33死亡风险评分及其含义34高风险DRGs和低风险DRGs举例（AR-DRG，2005）357家综合医院住院病例的总死亡率0.01.02.03.04.05.0住院病例总死亡率（%）1234567平均水平367家综合医院不同死亡风险病例的死亡率37DRGs死亡风险分级的评价结果38（三）其他应用其他的“Case-MixAdjustment”·费用支付上的调节：如：Medicare对精神病患者住院费用的支付·绩效评价或产出比较如：医院科室之间的比较医院间相同DRG病例细化比较医生之间的比较信息工具如：HL7把DRGs纳入作为信息交换协议的一部分……39结语DiagnosisRelatedGroupsPERSE“arenotareimbursementsystem;theyarenotaqualityassurancesystem;theyarenorbudgetingorcostcontrolsystem;andtheyarenotaplanningsystem.”——DavidBurikandJohnG.Nackel.Diagnosis-RelatedGroups:ToolforManagement然而，事实上DRGs在这些方面都有广泛应用DRGs的作用在于“标准化”。DRGs的精髓在于综合考虑临床实际和管理需要的case-mix理念40