住院医师病例汇报

住院医师病例汇报病人资料患者:男，83岁身高：172cm，体重：58kg病史排尿困难6小时6小时前无明显诱因出现排尿困难；伴下腹部憋胀感；无胸闷、胸痛、发热、咳嗽、咯血；无恶心、呕吐、呕血黑便，无声音嘶哑。既往、个人史“高血压病”2年，最高血压180/100mmHg，现服用“美托洛尔”“科素亚”控制血压尚可；“2-DM”病史3年，现服用“糖适平”、“来得时”胰岛素控制血糖尚可；“脑梗塞”病史10余年，现无明显神经系统后遗症；“周围动脉硬化”病史半年，现规律服用他汀类药物；“甲状腺功能减退”病史半年，现服用“优甲乐”“前列腺增生”病史10余年，先服用“保列治”“哈乐”治疗“扩张型心肌病”病史8年，2年前行“三腔起搏器”植入无吸烟史；无大量饮酒史。体格检查一般情况尚可营养良好，正常面容；全身浅表淋巴结未及肿大胸廓对称，双肺呼吸音清，未及啰音腹软，未及压痛，未及包块，肝脾未及化验检查生化:白蛋白39.0g/L前白蛋白0.19g/LNT-proBNP：3322.33pg/ml化验检查乙肝免疫学Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc阳性抗原均阴性化验检查凝血机能基本正常肿瘤相关标志物正常静息下心肌灌注显像左室大前间壁及心尖部灌注减低心电图起搏心律全图未见心房激动波心室起搏节律心室起搏功能正常心电图超声左心大；二尖瓣前叶脱垂并中度偏心性反流二尖瓣退行性变主动脉瓣退行性变并轻度返流三尖瓣轻度返流左室舒张功能减退膀胱壁毛躁前列腺体积大，回声不均匀尿动力学检查本病例特点83岁，男性，既往合并多种疾病以“排尿困难6小时”为主诉入院尿动力检查示：膀胱逼尿肌屋收缩，腹压排尿治疗：膀胱造瘘？前列腺电切？继续留置导尿？治疗留置导尿管倍他乐克、科素亚控制血压哈乐、保列治改善前列腺增生症状请院内外专家会诊院内外会诊于2016年8月6日情院内外专家联合会诊，包括北大医院王刚主任医师、郑州大学第一附属医院杨锦建主任医师、河南省人民医院丁德刚主任医师、单磊主任医师等最终讨论意见：1.前列腺增生2.膀胱逼尿肌乏力（神经源性+生理性狭窄）最终讨论治疗方案：1.哈乐胶囊0.4gqd；安福达0.5mgqd2.继续留置导尿管，10天后复查尿动力学检查复查尿动力学检查再次请示泌尿外科会诊建议择期行膀胱造瘘术、前列腺环切术谢谢！