牙周炎是由菌斑微生物引起牙周组织慢性

第二节牙周炎牙周炎是由菌斑微生物引起牙周组织慢性炎症性破坏性疾病。主要临床特征：牙周溢脓，牙齿松动。主要病理变化：龈牙结合上皮破坏致使牙周袋形成，牙槽骨吸收。牙周炎的发展过程：活动期和静止期交替出现。晚期结局：牙齿松动、脱落。牙周炎的病因◆口腔细菌为牙周炎的主要致病因子,菌斑微生物是牙周炎发生的始动因子。牙菌斑里主要致病菌：Gˉ厌氧菌牙龈卟啉单胞菌(porphyromonasgingivilisP.g)放线共生放线杆菌(Antinobacillusactinomycetemcomitans,Aa)福赛类杆菌(Becteroidesforsythus,Bf)嗜麦芽糖密螺旋体(Treponemamaltophylum)中间密螺旋体(Treponemamedium)Periodontitis牙龈卟啉单胞菌(porphyromonasgingivilisP.g)Pg的表面结构：周边纤毛、荚膜、外膜、膜泡等与细菌能附着于牙周袋上皮有关。Pg的一些因子如植物凝集素、脂多糖等直接起着粘聚分子的作用。宿主缺乏对Pg有效的先天性免疫。分泌大量的毒力因子：内毒素，磷酸酶、胶原酶、胰酶样蛋白酶、吲哚、有机酸等，均可对牙周组织产生破坏作用。Periodontitis放线共生放线杆菌(Antinobacillusactinomycetemcomitans,Aa)为G-厌氧球杆菌表面菌毛能附着于牙周袋上皮。降低宿主抵抗力：白细胞毒素，中性白细胞趋化抑制因子；淋巴细胞抑制因子，杀上皮毒素骨吸收作用：内毒素；破骨细胞激活因子组织破坏作用：成纤维细胞抑制因子；胶原酶牙周炎的病因◆牙菌斑的形成及固着：唾液蛋白获得性薄膜牙菌斑生物膜每克牙菌斑内约有2×10细菌数细菌附着粘附、聚集、共生、繁殖11牙周炎的发病机理1.牙菌斑的作用细菌内毒素的破坏：1.损伤细胞成份2.活化破骨细胞3.增强吞噬细胞释放溶酶体酶牙周炎的发病机理细菌酶的损伤：胶原酶，蛋白酶，硫酸软骨素酶A、B、C，透明质酸酶。破坏沟内上皮的细胞间质，致使细胞间隙扩大，通透性增强，为菌斑微生物及其毒性产物的侵入开辟了通道，并进一步破坏结缔组织中的胶原纤维与基质成分。牙周炎的发病机理细菌代谢产物对牙周组织的破坏H2S、吲哚、氨、多胺、丁酸、脂肪酸等对牙周炎的发生、发展有促进作用，并对牙周组织有潜在的损伤作用。牙周炎的发病机理细菌对牙周组织的直接入侵近年来研究证实，口腔细菌可以通过牙龈沟内上皮穿过基底膜进入上皮下结缔组织中，还可侵入到牙槽骨和牙骨质，导致牙周组织的破坏。牙周炎的发病机理2.PMN的作用PMN上有Fc受体，能结合抗体抵御和吞噬细菌。PMN释放多种酶，对组织有破坏作用，产生胶原酶，破坏牙周组织中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型胶原，引起基质降解。牙周炎的发病机理细胞粘附分子(cellularadhesionmolecules，CAM)CAM：细胞粘附分子，是牙龈及龈沟上皮、结合上皮表面的粘附蛋白，是细胞之间和细胞与基质之间粘附的重要成分。CAM参与了牙周炎的发生、发展，主要通过参与细胞信息传导、炎症反应、免疫反应以及创伤的愈合等发挥作用。结合上皮内的特异性CAM可协助PMN进入龈沟或牙周袋内，发挥其杀菌的作用。CAM的水平与炎症的程度成正比。牙周炎的发病机理PMN在牙周炎的病理发生中不仅是第一道防线，而且起了中心的作用。由菌斑诱发的牙周组织的初期炎症，是引发免疫反应的开始。由PMN引发的组织损伤，可能是表浅的，而免疫反应所导致的组织损伤，可能更加严重、持久和扩大。牙周炎的发病机理3.细胞因子的作用菌斑及其毒性产物引发并驱动了炎症反应，同时激活了宿主的防御细胞(包括T细胞、B细胞、巨噬细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞、角质细胞、中性多形核白细胞及各种结缔组织细胞等)，产生并释放了多种细胞因子(cytokine)，这些内源因子即炎症介质又导致了组织的继发性损伤。牙周炎的发病机理由细胞分泌的细胞因子是一种信使因子，可将信息传递给其他细胞，并具有多种作用，包括引起及维持免疫反应及炎症反应，调节细胞的生长、分化等。细胞因子种类甚多，功能与作用不同，互相关联、功能可有重叠、形成活动网络，调控宿主的免疫反应。许多细胞因子又可再作用于分泌它们的细胞。进行自我刺激，又可产生其他细胞因子。牙周炎的发病机理许多细胞因子又可再作用于分泌它们的细胞，进行自我刺激，又可产生其他细胞因子。其中白细胞介素(Interleukins，IL)是主要的一组因子，与白细胞及其他细胞在免疫与炎症反应过程中的相互沟通密切相关。牙周炎的发病机理(1)白细胞介素：白细胞介素1α、1β、4、6、8是牙周炎及其牙槽骨吸收的重要致炎因子。IL-1具有促炎作用，还可分解、代谢、诱导前列腺素E2合成、活化破份细胞，有促进骨吸收的作用。IL-1可诱导结缔组织内的间质细胞产生金属蛋白酶(metalloproteinases)，促进基质中的胶原降解、破坏，同时能降解I—V型及W型胶原、明胶、粘蛋白及纤维蛋白。牙周炎的发病机理研究表明，牙周炎病损组织中的IL-1升高，且IL-1β比IL-1α水平升高得更为明显、IL-1β为牙周组织中的主要破坏因子。IL-1α主要由牙周袋上皮细胞产生，IL-1β主要为组织源性。牙周炎患者牙周袋中IL-1的浓度，随治疗的成功而降低，目前可望将IL-1β的测定作为牙周炎活动期的诊断指标之一。牙周炎的发病机理IL-4是活化的T细胞和肥大细胞合成分泌的一种细胞因子，可调节糖蛋白代谢，是B细胞的生长因子，又可调节巨噬细胞及骨髓干细胞的生长、分化。还可抑制破骨细胞的形成，从而抑制牙槽骨吸收。牙周炎的发病机理IL-6是一种多功能的细胞因子，特别是在介导破骨细胞性骨吸收中起了重要作用，具有明显的促进骨吸收的功能。IL-6的抗体可阻断骨吸收，与牙用炎的牙槽骨吸收密切相关。牙周炎的发病机理IL-8是一种强力的趋化因子，在炎症反应中对白细胞特别是PMN以及淋巴细胞、巨噬细胞具有强力的趋化功能，对牙周组织炎症的发生、发展起了至关重要的作用。牙周炎的发病机理(2)肿瘤坏死因子-α(tumornecrosisfactor-α，TNF-α)：主要由被G-细菌(LPS)激活的巨噬细胞产生，对白细胞、血管内皮细胞及结缔组织中的各种细胞具有广泛的生物学效应；并可激活前破骨细胞成熟为破骨细胞，促进骨吸收；还可增强血管的通透性，具有促炎作用。牙周炎的发病机理(3)前列腺素E2(ProstglandinE2，PGE2)：是强力促进骨吸收的介质，存在于牙周炎的炎症组织中，在牙周炎的活动期其水平明显增高。对牙周炎的成功治疗，可使PGE2明显降低。检测PGE2水平可作为牙周炎的炎症程度及判断疗效的一项客观标志。牙周炎的发病机理(4)基质金属蛋白酶：存在于牙周炎组织中的中性粒细胞、成纤维细胞、上皮细胞以及被激活的巨噬细胞都可合成分泌大量的基质金属蛋白酶(matrixmetalloprotinases，MP)，包括胶原酶、弹力酶及酸性蛋白酶等，它们既可直接破坏、降解I—V型及Ⅶ型胶原以及明胶、粘蛋白、纤维蛋白与层粘连蛋白，还可通过产生细胞因子，增进结缔组织的降解。并使其降解持续和延长，是牙周组织破坏的最主要侵袭者。牙周炎的发病机理在活动期牙周炎金属蛋白酶浓度明显增高，且牙周袋深处比浅处更高。在健康的牙周组织金属蛋白酶的抑制剂(tissueinhibitorsofmetallo-proteinase，TIMP)明显增高。MP也是判断牙周炎的活动期或静止期的客观检测指标之一。牙周炎的发病机理(5)护骨因子及破骨细胞分化因子护骨因子(osteoprotegerin，OPG)及破骨细胞分化因子(osteoclastdifferentationfactor,ODF),是近年来发现的肿瘤坏死因子超家族成员，对骨及牙槽骨吸收的调控起了至关重要的作用。是探讨、阐明骨吸收分子机制的重要因子。牙周炎的发病机理牙龈组织中可表达OPG/ODF，两者与维持牙槽骨正常代谢平衡相关。ODF活性增高，可增强破骨细胞活性，促进牙槽骨吸收。牙周炎的发病机理4．全身性易感因素(1)遗传诱因：某些遗传因素可增加牙周炎的易感性。如侵袭性牙周炎多与遗传因素密切相关，其家族易感性明显增高，有家族性聚集倾向。白细胞数目、功能及粘附缺陷与异常，皆可增加牙周炎的易感性。一些遗传性疾病(如掌跖角化-牙周破坏综合征等)都伴有牙周组织的广泛破坏。牙周炎的发病机理人类白细胞抗原(humanleucocyteantigen，HLA)又称组织相溶性抗原，属于人类的共同抗原，与遗传密切相关，人种间有遗传差异。大量研究表明，HLA基因直接或间接参与了疾病的发生。HLA的表型与牙周炎易感性有关连，主要是与HLA的I类抗原分布相关。研究统计资料提示：HLA-A9、A28、HLA-BWl5及HLA-DR4等在某些类型牙周炎患者中呈高频率分布。牙周炎的发病机理这表明遗传基因的控制是不容忽视的宿主内在重要因素，但是先天性的宿主易感因素是否与炎症反应、免疫反应中的缺陷之间有关连尚不清楚，目前尚无证据支持单纯遗传因素可引起牙周炎的论点。牙周炎的发病机理(2)全身性疾病：糖尿病、骨质疏松症以及艾滋病等都可促进和加重牙周炎的发展。某些全身性疾病的控制情况与牙周炎发病之严重程度呈正相关关系。牙周炎与糖尿病之间的相互影响，当糖尿病得到很好控制时，牙周炎的治疗会取得相应疗效；而牙周炎的感染能及时控制，则糖尿病治疗可显示出明显效果。糖尿病是牙周炎的危险因素之一，目前已得到公认。研究资料表明，骨质疏松症患者其颌骨骨质也疏松，并可促进牙周炎的发展及扩大。牙周炎的发病机理(3)其他：内分泌功能紊乱、吸烟、口腔卫生不良、营养障碍以及高度紧张造成的精神压力等，都是促进牙周炎发展的危险因素。烟草中有数千种毒素及致癌物质，吸烟可增加牙周附着的丧失及加重牙槽骨的吸收、破坏。吸烟者牙周炎患病率明显增高，吸烟是牙周炎发展、加重的高危因素，宣教牙周炎患者戒烟势在必行。牙周炎的发病机理综上所述，牙周炎的破坏过程，是口腔菌斑与宿主之间通过复杂的分子机制相互作用的结果。宿主的防御过程可分为两类：一是非特异性的炎症反应；另一种为特异性的免疫应答反应，其中包括体液免疫与细胞免疫及补体系统。牙周炎的发病机理菌斑在牙周炎的病因中起主要的基础及决定性作用，诱发了初期的炎症过程；宿主的遗传因素决定其易感性。关于牙周炎的遗传方式及其相关基因位点等宿主因素，还有待进一步研究明确。宿主的防御细胞在抵御外界病原微生物的同时，释放大量的细胞因子，参与了牙周组织的继发性损伤，并在介导炎症过程的扩大与持续中起了至关重要的作用。牙周炎的临床表现症状：牙龈红肿，被动性出血，牙周溢脓、咀嚼无力。体症：牙齿松动，牙齿伸长，移位，倾斜脱落。X线表现：牙槽嵴顶消失，硬骨板不同程度的吸收，牙周间隙增宽。严重的牙槽嵴部分或全部吸收、破坏、消失。牙周炎的病理变化〈一〉主要病理学改变（牙周袋形成）与（牙槽骨吸收）。1.牙周袋：⑴定义：在病理因素作用下，龈沟加深，超过3.0mm的袋状结构，袋的一侧是软组织壁，另一侧为根面壁。牙周炎的病理变化⑵形成机理：a.牙周膜降解破坏，消除阻力。b.结合上皮向根方增殖。c.伴随牙槽骨吸收d.牙龈肿胀向冠方加深龈沟牙周炎的病理变化（3）分型：a.龈上袋：属假性牙周袋，牙槽骨高度未丧失，仅牙龈增生、肿大或龈沟向根方加深。b.骨上袋：真性，牙周袋底在牙槽嵴顶的上方。由于牙槽骨发生水平吸收，其高度明显降低，伴有上皮附着的丧失。c.骨内袋：（又称骨下袋）真性，牙周袋底在牙槽嵴顶的下方。由于牙槽骨发生垂直吸收，牙周膜间隙明显增宽。牙周炎的主要病理变化龈袋骨上袋骨下袋牙周炎的病理变化2.牙槽骨吸收（1）水平型吸收：牙槽间隔，唇颊侧或舌侧嵴顶边缘吸收，牙槽嵴高度降低。（2）垂直型吸收：牙槽骨发生垂直方向或斜行方向，与牙根之间形成一定角度的骨缺损，高度降低不多，而牙根周围骨吸收多。牙周炎的主要病理变化牙槽骨吸收慢性炎症——水平吸收咬合创伤——垂直吸收〈二〉牙周炎的发展过程（病理分型）始发期：–病变局限于