24例盖氏骨折手术治疗临床观察

24例单纯性盖氏骨折手术治疗临床观察摘要：目的：探讨前臂单纯性盖氏骨折的手术治疗方法、治疗意义及其临床疗效。方法：24例前臂盖氏骨折采用切开复位内固定法对其进行手术治疗，患者术前均对其全身情况及前臂损失情况进行评估，对下尺桡关节9例未予固定，15例行双克氏针平行固定。结果：24例患者进行随访，时间为6—8个月，平均7个月。术后对腕关节功能及前臂旋转功能情况进行评价，优良率为97.5%。结论：对前臂单纯型盖氏骨折，采用手术治疗可以获得良好疗效，对桡骨进行解剖复位坚强固定并使下尺桡关节复位是手术成功的关键，对于下尺桡关节是否需要固定，则需要进行分类讨论。关键词：单纯性盖氏骨折：手术治疗盖氏骨折是骨科临床前臂骨折的一种类型，前臂盖氏骨折指桡骨中下段的骨折伴下尺桡关节脱位，较为常见。盖氏骨折一般可以分为青枝型、单纯型和双骨折型。青枝型盖氏骨折多发生于儿童盖氏骨折，桡骨呈青枝骨折状，尺骨小头或骨骺分离，或下尺桡关节呈分离状，此种骨折类型保守手法复位，石膏固定治疗效果佳，预后好。双骨折型盖氏骨折特指除桡骨远端骨折及尺桡下关节脱位外，尺骨干亦多伴有骨折，或由不完全性骨折所致尺骨外伤性弯曲者，后一情况多系机器外伤所致，较为严重，且常为开放性损伤，治疗较为复杂，双骨折时骨折断端的移位方向，主要取决于三组肌肉的作用。本文只讨论单纯性盖氏骨折，特指：桡骨中下段骨折，伴有下尺桡关节脱位，一般呈横型、斜型和螺旋型明显移位。Compbell称这种复合性损伤为“无法避免的骨折”.［4］临床上对待单纯型盖氏骨折一般不采取保守治疗，多采用手术治疗方法，手术关键是桡骨骨折的解剖复位和固定，对于下尺桡关节也必须解剖复位，但下尺桡关节是否固定值得商榷。2015年7月—2016年4月，我们对24例单纯性盖氏骨折采用切开复位内固定法对其进行了手术治疗，报告如下。1.资料与方法1.1一般资料本组24例，男15例，女9例，年龄17岁-------52岁，平均39岁；全为单侧致伤，左侧10例，右侧14例；全为新鲜骨折。致伤原因：车祸伤7例，摔伤17例。术前影像学检查主要为X线片显示：骨折向尺侧成角、尺骨头向桡侧脱位者16例；骨折向掌侧、尺骨头向背侧成角者8例。新鲜骨折23例，陈旧骨折1例。24例均未发现神经损伤的症状。1.2术前准备术前常规拍摄前臂及腕关节正侧位片，3——5d给予安排手术治疗。1.3手术方法手术采用臂丛神经阻止麻醉，患者取平卧位，患肢前臂旋后放于手术桌上，手术在气囊止血带下进行，手术全部是前臂掌侧Henry入路：以骨折为中心取掌侧切口，切开皮肤及皮下组织深筋膜后，在桡侧腕伸肌与指总伸肌之间分离，将指总伸肌牵向尺侧，桡侧腕伸肌，拇长展肌和拇短伸肌一并向桡侧，显露骨折断端，不做骨膜下剥离，清楚骨折端积血，在桡骨茎突处桡侧腕长伸肌腱与拇短伸肌肌腱之间，做一长约2cm的小切口，切开皮肤后，避开绕神经浅支，在桡骨茎突桡侧背侧切开骨膜并做剥离。用一2mm*2.5mm钻头向上倾斜30度钻孔，直达髓腔。然后选定的克氏针插入桡骨远端，当针尖到达骨折远端端后，将骨折复位后，继续将针插入近端髓腔内。剪短针尾折弯置于皮下或皮外。需要注意的是：在从桡骨茎突插入髓内针前，应将其弯成适当弧度，针尖锉钝，以防髓内针尖端插入对侧骨皮质内，造成进退两难。或者在暴露骨折端，清理积血后，直接用6---8孔钢板对骨折进行固定。（钢板置于桡骨掌侧）尺骨头脱位的，需要复位，方法是尺骨头近1.5cm处将一枚直径1.0cm的克氏针垂直前臂轴线自尺骨打入桡骨，再拿另一枚克氏针相距第一枚大约1cm处平行打入，将下尺桡关节固定。手术要求克氏针穿透桡骨两层皮质，使得固定牢靠。当下尺桡关节损伤严重，即三角纤维软骨盘破裂及背侧韧带损伤严重时，则要修复三角纤维软骨盘及背侧韧带。方法是：于下尺桡关节背侧做一4～5cm的切口，切开深筋膜后，在尺侧腕伸肌腱与指总伸肌腱之间分离，分别向两侧牵开，即可觅见断裂的背侧韧带和关节囊。助手将尺骨小头向下施压，术者用间断缝合修复背侧韧带和关节囊。再依次关闭缝合切口，加压辅料包扎。1.4手术处理术后用石膏托将肘关节、腕关节固定于功能位，前臂中立体位。常规换药，使用抗生素预防感染，术后每月复查X线片，4至6周拔出克氏针；嘱咐患者行腕关节屈伸和前臂旋转功能锻炼；有要求者术后1年左右取出内固定钢板。2.结果术后对患者进行随访，随访时间6——8月，平均7个月。对患者骨折的愈合情况及腕关节前臂旋转功能进行了评估：X线片示：骨折及复位脱位复位佳，无感染现象，骨折全部愈合；2例患者出现下尺桡关节微痛和前臂活动轻度受限（其中包括1例陈旧性骨折）。优良率为97.5%。3讨论单纯性盖氏骨折是骨科临床常见的一种前臂骨折，特指桡骨中下段的骨折伴有下尺桡关节脱位，一般见横型、斜型和螺旋型。历史上单纯性盖氏骨折的治疗理念分为保守治疗和手术治疗两种，保守治疗就是手法复位后再石膏固定。临床随诊发现这种保守治疗思路方法存在问题，（1）92%的病人采用闭合复位石膏固定而使骨折移位导致畸形愈合。Hughston的研究结果归咎于骨折复位的丢失。旋前方肌的收缩可使桡骨中下段向尺骨靠拢，肱桡肌牵拉桡骨中下段折段使之向近侧缩短移位，拇展肌及拇伸肌的收缩，可以使桡骨骨折的远折段向尺侧靠拢，向近侧短缩移位，手的重量做为致畸力（导致桡骨背侧成角）这些致畸力即使在腕关节于尺偏位石膏固定，以上的各种肌肉力量依然存在，因此闭合复位的成功率也非常之低，治疗效果极不理想。所以需要手术治疗。单纯性盖氏骨折不愈合的发生率是极低的。因此建议手术治疗单纯性盖氏骨折，切开复位内固定的骨折愈合率可到达97.5%（2）。其中陈旧单纯型盖氏骨折切开复位内固定愈合效果不及新鲜单纯型盖氏骨折切开复位内固定的愈合效果。手术方法的基本操作是桡骨骨折的解剖复位。桡骨在前臂旋转功能中起到中轴的作用，单纯性盖氏骨折对“轴向关节”进行了破坏，引起尺骨头脱位。因此，只有将尺骨解剖复位了，尺骨头才有完全复位的解剖基础。骨折复位后，如果骨间膜完整，尺骨头一般都能还纳复位，当三角纤维软骨盘未破裂，尺桡掌侧韧带、下尺桡背侧韧带轻度损伤的，此时可以不固定下尺桡关节。但如果骨间膜损伤撕裂或者在旋后受力致下尺桡掌侧韧带及三角纤维软骨盘破裂,若尺骨小头完全脱位,但无尺骨茎突骨折时,则必有三角纤维软骨盘的撕裂。下尺桡三角纤维软骨盘损伤，即使桡骨解剖复位，尺骨头也不能复位。这种情况下，下尺桡关节极不稳定。因此，在这种情况下我们必需用克氏针固定下尺桡骨，并且修补维系下尺桡关节稳定的重要结构，包括相关韧带及三角纤维软骨盘，使复位确实,固定可靠。单纯型盖氏骨折需要手术治疗才能获得良好的疗效，而桡骨骨折的解剖复位及下尺桡关节的复位是手术成功的关键。尺桡下关节是否需要固定则需要分类而定，切开复位内固定手术最佳时间为骨折后3周以内。参考文献：（1）HughstonJCFractueofthedisatalradialshaft；mistakesinmanagement.JBoneJointSurgAm，1999，39-A（2）：249—264.（2）WeiSY，BornCT，AbeneA.Diaphysealforearmfracturestreatedwithandwithoutbonegraft，Trauma，2012，46（6）：1045—1049（3）王亦璁.骨与关节损伤，第5版.北京:人民卫生出版社,2009,668.（4）卢世璧,王继芳,张文涛,等.坎贝尔骨科手术学,第10版.济南:山东科学技术出版社,2011,2919.