2急性化脓性腹膜炎王祎波

急性化脓性腹膜炎秦皇岛市第二医院普通外科DepartmentofGeneralSurgery,TheSceondHospitalofQinhuangdao王祎波秦皇岛市第二医院普通外科学习内容掌握腹膜炎病人的临床表现熟悉化脓性腹膜炎的辅助检查、诊断要点及处理原则了解腹腔脓肿的病因、临床表现及处理原则秦皇岛市第二医院普通外科•腹膜腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在间隙，是人体最大的体腔•男性的腹膜腔是封闭的•女性的腹膜腔经输卵管、子宫、阴道与体外相通•壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确第一节概要秦皇岛市第二医院普通外科•脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激敏感，其性质常为钝痛而定位差，多感觉局限于脐周•腹膜面积与体表面积几乎相等。1.7~2米。分泌（巨噬细胞、纤维蛋白等）和吸收（空气、毒素积液）的功能•严重腹膜炎时，可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克第一节概要秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科•壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确•脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差第一节解剖生理概要秦皇岛市第二医院普通外科润滑作用渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦吸收和渗出作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气渗出大量电解质和非蛋白氮第一节解剖生理概要秦皇岛市第二医院普通外科防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连秦皇岛市第二医院普通外科第二节分类病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性范围：局限性、弥漫性发病机制：原发性、继发性秦皇岛市第二医院普通外科•原发性腹膜炎(primaryperitonitis)–自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶（2％）–主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌–致病途径血行播散—婴幼儿逆行感染—女性直接扩散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降秦皇岛市第二医院普通外科•继发性腹膜炎(secondaryperitonitis)–最常见的急性化脓性腹膜炎(98%)，以大肠杆细菌为主，其次为厌氧杆菌，一般是混和感染–腹内脏器穿孔or破裂–腹内脏器出血or炎症扩散–其它秦皇岛市第二医院普通外科继发性腹膜炎的常见病因秦皇岛市第二医院普通外科急性弥漫性腹膜炎病理生理1.腹膜炎的结局取决于两方面：病人全身的和腹膜局部的防御能力污染细菌的性质、数量和时间2.腹腔内脏器泡在脓液中，腹膜严重充血、水肿，并分泌大量的渗液，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减少和贫血；加之呕吐、发热，肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少秦皇岛市第二医院普通外科急性弥漫性腹膜炎病理生理3.肠管因麻痹而扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受到影响，加重休克导致死亡4.病变损害轻的能与临近的肠管、其他的脏器、移来的大网膜发生黏连，将病灶包围，使病变局限于腹膜腔内的一个部位成为局限性腹膜炎5.局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠间、盆腔，则形成局限性脓肿秦皇岛市第二医院普通外科急性腹膜炎腹膜水肿、渗液纤维蛋白↑呕吐、肠麻痹肠内积液细胞外液容量减少毒素吸收肺交换量↓抗利尿激素↑尿量↓心排出量↓组织缺氧周围血管收缩休克死亡代谢性酸中毒秦皇岛市第二医院普通外科急性弥漫性腹膜炎临床表现1.腹痛2.恶心呕吐3.体温、脉搏4.腹部体征5.感染中毒症状秦皇岛市第二医院普通外科腹痛•最主要的临床表现•疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性•深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧•病人多不愿改变体位•疼痛先从原发病部位开始，随炎症扩展而延及全腹秦皇岛市第二医院普通外科腹膜受到刺激，放射性恶心、呕吐，吐出物多为胃内容物麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物恶心呕吐秦皇岛市第二医院普通外科开始时正常，以后体温逐渐升高，脉搏逐渐加快原来病变如为炎症性，发生腹膜炎之前就开始体温升高，发生腹膜炎后更加增高年老体弱的病人体温可不升高脉搏多加快，如脉搏快而体温下降，是病情恶化的征象体温、脉搏秦皇岛市第二医院普通外科病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干病情进一步进展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、舌干、脉搏微弱、体温骤升或下降、血压下降、神智恍惚，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克感染中毒症状秦皇岛市第二医院普通外科腹胀，腹式呼吸减弱或消失腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎标志性体征，尤其是原发病灶所在部位最明显腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而不同腹胀加重是病情恶化的重要标志直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿腹部体征秦皇岛市第二医院普通外科•体征–急性病容、喜仰卧位、双下肢屈曲视诊：腹式呼吸消失、板状腹叩诊：肝浊音界缩小或消失移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失秦皇岛市第二医院普通外科•腹膜炎标志性体征压痛、反跳痛、肌紧张秦皇岛市第二医院普通外科辅助检查•血常规：WBC和中性比例升高•腹部X线片：小肠普遍胀气并有多个液平是肠麻痹征象胃肠穿孔时多见膈下游离气体•B超：可显示腹腔不等量液体•腹腔穿刺•后穹窿穿刺秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科腹穿方法：根据叩诊或B超检查进行定位，一般在两侧下腹部髂前上脊内下进行穿刺根据抽出液性质判断病因：1.结核性腹膜炎为草绿色透明腹水2.胃十二指肠急性穿孔抽出液体呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭3.饱餐后穿孔抽出液可含食物残渣4.急性重症胰腺炎抽出液为血性、淀粉酶含量高5.急性阑尾炎穿孔抽出液为稀薄性略有臭味6.不凝血应考虑腹腔内出血秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科腹腔穿刺液的鉴别诊断疾病肉眼外观、嗅味显微镜检查原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌胃、十二指肠溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少小肠穿孔或破裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴性杆菌肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌出血坏死性胰腺炎血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）大量中性粒细胞，无细菌急性结核性腹膜炎草黄色渗出液，易凝固，无臭味粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固大量红细胞穿刺误入血管鲜血，放置2～3min即凝固大量完整红细胞穿刺误入肠道黄色粪样，混浊有臭味无白细胞秦皇岛市第二医院普通外科诊断病史体征检查儿童上呼吸道感染时可能产生腹痛、也会出现腹部体征。应仔细分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经所引起急性腹膜炎的治疗秦皇岛市第二医院普通外科非手术治疗体位：半卧位，使渗液局限于盆腔，减少中毒症状禁食、胃肠减压纠正水电解质的紊乱抗生素：继发性—主要大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌第三代头孢足以杀死大肠杆菌而无耐药性过去多主张大剂量联合应用抗生素，现在认为单一广谱抗生素对大肠杆菌效果更好补充热量和营养支持对症处理：镇静止痛、吸氧非手术治疗的适应证：病情较轻；病程超24H且腹部体征减轻；伴有严重心肺并发症不能耐受手术者秦皇岛市第二医院普通外科手术治疗手术的指征：1.非手术治疗6~8小时无效（一般不超过12H），腹部体征不缓解或加重2.原发病严重，如胃肠穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、内脏损伤破裂等3.腹腔内感染重、大量积液、休克4.病因不明，无局限趋势秦皇岛市第二医院普通外科手术方式处理原发病灶清理腹腔充分引流秦皇岛市第二医院普通外科腹腔引流(1)材料---烟卷、引流管、双腔负压管(2)放置部位---文氏孔、结肠旁沟、盆腔、病灶处(3)腹腔引流指征：坏死组织未能清除彻底或大量坏死组织无法清除胃肠穿孔修补后预防瘘发生手术部位渗液或渗血较多局限脓肿引流秦皇岛市第二医院普通外科手术后处理•体位•禁食、胃肠减压•纠正水电解质的紊乱•抗生素•补充热量和营养支持•对症处理：镇静止痛、吸氧一般引流量小于每日10ml、非脓性、无发热、腹胀等，表示腹膜炎已控制，可拔除腹腔引流管腹腔脓肿秦皇岛市第二医院普通外科•急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿。以膈下和盆腔为多见，有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位。秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科•膈下脓肿subphrenicabscess•盆腔脓肿pelvicabscess•肠间脓肿interloopabscess秦皇岛市第二医院普通外科脓液积聚于一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通常称为膈下脓肿膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙膈下脓肿subphrenicabscess秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科膈下脓肿的病理：病人平卧位时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚在此细菌可由门静脉和淋巴系统到达膈下约70%的急性腹膜炎病人经手术或药物治疗后，腹腔内的脓液可以完全吸收30%病人发生局限性脓肿秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科膈下脓肿的临床表现：全身：1.发热，初为驰张热，脓肿形成后呈持续高热2.脉率增快，舌苔厚腻3.渐出现乏力、衰竭、盗汗、厌食、消瘦、WBC升高、中性粒比如增高局部：1.脓肿部位持续性钝痛，深呼吸时加重2.疼痛的部位在近中线的肋缘或剑突下3.脓肿刺激膈肌，可引起呃逆4.膈下感染可引起胸膜、肺反应，患侧呼吸音减弱5.右膈下脓肿可使肝浊音界扩大秦皇岛市第二医院普通外科膈下脓肿的诊断和鉴别诊断：1.急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性病变治疗过程中，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到2.X线可见患侧膈肌抬高、呼吸活动受限、胸膜反应、胸腔积液、肺不张、膈下占位影3.左膈下脓肿，胃底可受压移位4.B超或CT检查秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科1.经皮穿刺置管引流术创伤小，一般不污染游离腹腔和引流效果好适应证：与体壁较近的、局限性单房脓肿2.切开引流（现少用）经前腹壁肋缘下切口经腰部切口膈下脓肿的治疗：秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科•盆腔处于腹腔的最低位，腹腔内的炎症渗出液或脓液易于积聚于此•盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低•盆腔脓肿时全身中毒症状较轻盆腔脓肿秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科•腹膜炎或腹部手术后出现体温升高、直肠刺激或膀胱刺激，应考虑•腹部检查多无阳性发现•直肠指检：肛管括约肌松弛、直肠前壁可及波动肿物•已婚女性可行阴道检查、后穹窿穿刺•B超或CT检查盆腔脓肿的临床表现：秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科•盆腔脓肿较小者或未形成者，可非手术治疗•脓肿较大者，手术治疗盆腔脓肿的治疗：秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科肠间脓肿定义：脓液被包裹在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿脓肿可以单发，也可是多个不等的脓肿可并发不同程度粘连性肠梗阻出现化脓性感染症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块X线可见肠壁间距增宽及局部肠管积气，也可见小肠液气平面应用抗生素、物理透热及全身支持治疗秦皇岛市第二医院普通外