2恶心呕吐

恶心和呕吐目的要求掌握恶心呕吐的发病机制掌握恶心呕吐的常见病因熟悉恶心呕吐的伴随症状及相关疾病恶心nausea上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状呕吐vomiting胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象呕吐与食管性反流发生的时间有无恶心的先兆吐出物的性质发生机制Vomitingcenter接受来自消化道、大脑皮层、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作Chemoreceptortriggerzone接受外来的化学物质或药物与内生代谢产物的刺激，并由此发出神经冲动呕吐中枢呕吐发生机制Stages•Nausea胃张力和蠕动减弱十二指肠张力增强•Vomiturition胃上部放松而胃窦部短暂收缩•Vomiting胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加胃内容从胃返流排除体外病因reflexvomitingcerebralvomitingneurogenicvomiting病因reflexvomiting咽部受到刺激胃、十二指肠疾病肠道疾病肝、胆、胰疾病腹膜及肠系膜疾病全身性疾病病因cerebralvomiting颅内感染脑血管疾病颅脑损伤癫痫全身性疾病药物：抗生素、抗癌药等病因neurogenicvomiting胃肠神经官能症神经性厌食临床表现呕吐的时间呕吐与进食的关系呕吐的特点呕吐物的性质伴随症状伴腹痛、腹泻伴右上腹痛、发热、寒战或黄疸者伴头痛及喷射性呕吐伴眩晕、眼球震颤抗癌药物、抗菌药物已婚育龄妇女黄疸Jaundice目的要求掌握黄疸的基本概念和胆红素代谢掌握溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸的机制与临床特点熟悉黄疸的伴随症状黄疸的概念由于血清中胆红素(bilirubin)升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征黄疸的鉴别胡萝卜素血症球结膜下脂肪积聚胆红素的正常代谢–总胆红素浓度(totalbilirubin)0.1-1.0mg/dl(1.7-17.1umol/l)–结合胆红素浓度(conjugatedbilirubin)0-0.2mg/dl(0-3.42umol/l)–非结合胆红素浓度(unconjugatedbilirubin)0.1-0.8mg/dl(1.7-13.68umol/l)病因分类溶血性黄疸(hemolyticJuandice)肝细胞性黄疸(HepaticJuandice)胆汁淤积性黄疸(ObstructiveJuandice)先天性非溶血性黄疸(congenitalunhemolyticJuandice)按增高的胆红素性质分类非结合胆红素增高为主结合胆红素增高为主溶血性黄疸hemolyticJuandice先天性和后天性溶血大量RBC破坏HB非结合胆红素表现柠檬色浅黄溶血反应贫血Hb尿血总胆红素、以非结合胆红素为主、尿胆原和粪胆原、尿无胆红素肝细胞性黄疸HepaticJuandice肝细胞广泛损害肝细胞对胆红素代谢能力非结合胆红素；部分结合胆红素反流进血液结合胆红素表现黄疸、肝损结合、非结合胆红素；尿胆原；尿胆红素；肝功能异常胆汁淤积性黄疸ObstructiveJuandice肝内、肝外胆汁淤积胆道阻塞胆管破裂及毛细胆管通透性血结合胆红素表现黄绿色搔痒；尿色深；粪便白陶土结合胆红素；尿胆红素；尿胆原、粪胆素；AKP三种黄疸实验室检查的区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB正常增加明显增加CB/TB15%-20%30-40%50-60%尿胆红素-++尿胆原增加轻度增加减少或消失ALTAST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高GGT正常增高明显增高PT正常延长延长对Vitk反应无差好胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常Alb降低,Glob升高正常先天性非溶血性黄疸congenitalunhemolyticJuandiceGilbertSyn肝细胞摄取UCB障碍+酶缺乏Dubin-JohnsonSyn肝细胞排泄CB障碍RotorSyn肝细胞摄取UCB和排泄CB障碍Crigle-NajiarSyn转移酶缺乏（核黄疸）伴随症状发热肝炎胆管炎肝脓肿急性溶血腹痛胆结石胆蛔虫症肝癌肝大肝炎肝硬化急性胆道炎症阻塞胆大胆总管梗阻、癌胰头癌脾大肝炎肝硬化溶血败血症上血肝硬化重症肝炎肝癌腹水肝硬化失代偿肝癌重症肝炎皮肤瘙痒胆汁淤积辅助检查十二指肠引流B超X线腹部平片，胆道造影ERCP经十二指肠镜逆行胰胆管造影PTC经皮肝穿刺胆管造影放射性核素检查198金或99锝肝扫描肝穿刺、腹腔镜CT核磁共振腹泻Diarrhea目的要求掌握腹泻的发生机制及分类熟悉腹泻的伴随症状了解腹泻的问诊要点定义排便次数明显超过平日习惯的频率，粪便稀薄，水分增加，每日排便量超过200克，或含未消化食物或脓血、黏液。发生机制分泌性腹泻(secretorydiarrhea)渗透性腹泻(osmoticdiarrhea)吸收不良性腹泻(malabsorptiondiarrhea)肠蠕动增加性腹泻(causedbyenhencedintestinalmotility)渗出性腹泻(secretorydiarrhea)分泌性腹泻(secretorydiarrhea)胃肠黏膜分泌过多的液体所引起肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆的渗透压相同粪呈水样、量大、无脓血禁食不减轻或加重腹泻渗透性腹泻(osmoticdiarrhea)高渗性药物、高渗性食物由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起禁食或停药后腹泻停止肠腔内渗透压超过血浆渗透压粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物吸收不良性腹泻(malabsorptiondiarrhea)弥漫性肠黏膜损伤和功能改变由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起禁食可减轻腹泻肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高渗出性腹泻(secretorydiarrhea)由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液脓血渗出粪便含有渗出液和血腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度肠蠕动增加性腹泻(causedbyenhencedintestinalmotility）肠蠕动加快，肠内容物过快通过肠腔粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛病因急性腹泻(acutediarrhea)慢性腹泻(chronicdiarrhea)急性腹泻排便次数增多可伴有腹痛病程两月内急性腹泻发病原因急性肠道疾病（感染）急性中毒全身性疾病（过敏性因素）急性腹泻发病机制肠黏膜分泌旺盛水分吸收减少或全不吸收肠蠕动亢进急性腹泻肠道疾病溃结、感染、急性克隆病全身性感染伤寒、败血症急性中毒河豚鱼、鱼胆其他甲亢、过敏性紫癜、变态反应肠炎慢性腹泻发病机制肠黏膜分泌异常增多肠蠕动过快食物在肠内消化及吸收不完全慢性腹泻消化系统疾病–胃部疾病–肠道疾病:慢性菌痢–肠道非感染性病–肠肿瘤:结肠癌–胰腺疾病–肝胆疾病全身性疾病–内分泌、代谢病–药物副作用–神经功能紊乱–SLE、尿毒症临床表现起病与病程次数与粪便性质腹泻与腹痛关系化验X线及结肠镜检查伴随症状发热里急后重明显消瘦皮疹、皮下出血关节痛、关节肿胀腹部包块重度失水便秘constipation目的要求掌握便秘的发生机制与临床表现熟悉便秘的伴随症状便秘排便频率减少，7天内排便次数少于2-3次，排便困难，粪便干结发生机制正常排便过程：粪团在直肠内膨块所致的机械性刺激，引起便意及排便反射和随后的一系列肌肉活动直肠平滑肌的推动性收缩肛门内、外括约肌的松弛腹肌及膈收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外病因功能性便秘进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少各种原因造成排便习惯受干扰或抑制长期滥用泻药造成对泻药的依赖结肠运动功能障碍，如年老体弱、活动过少腹肌及盆肌张力不足，排便动力缺乏多用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、镇静剂、抗忧郁药及含有钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛病因器质性便秘直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便疼痛造成惧怕排便（如痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡）结肠良性或恶性肿瘤腹腔或盆腔内肿瘤的压迫全身性疾病使肠肌松弛，排便无力使肠肌痉挛，也导致便秘药物和化学品：吗啡抗胆碱能药神经节阻断药常见因素摄入食物过少或纤维素及水分不足，肠内的食糜和粪团的量不足以刺激肠道的正常蠕动各种原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱肠蠕动受阻碍致肠内容物滞留而不能下排排便过程的神经及肌肉活动障碍。如排便反射减弱或消失，肛门括约肌痉挛，腹肌及膈收缩力减弱临床表现急性便秘：可有原发疾病临床表现，多有腹痛，腹胀，恶心呕吐，多见于各种原因的肠梗阻慢性便秘：无特殊表现伴随症状伴呕吐、腹胀、肠绞痛伴腹部包块便秘与腹泻交替伴生活条件改变、精神紧张引起便秘