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手术部位感染防控中医医院骨一科•切口的分类与SSI感染类型•外科手术部位感染的危险因素•外科手术部位感染预防的措施•外科手术部位感染预防的实例•手术部位感染包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染,是位居第2的常见医院感染。•大约2%-5%非腹部清洁手术(如:胸外手术、整形外手术等)•20%腹部手术患者会发生手术部位感染。•美国疾病控制中心(CDC)估计,美国每年发生约50万例手术部位感染。•发生手术部位感染者较未发生感染的患者留住重症监护病房时间增加60%,需再次住院治疗的可能性增加5倍,死亡的危险性增加2倍,治疗费用亦显著增加。--载自抗感染药物在外科领域的预防性应用指南(美国)切口的分类与SSI感染类型切口的分类类型标准清洁切口手术未进入感染炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术符合上述条件者。清洁-污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。污染切口新鲜开放性创伤手术;手术进入急性感染炎症但未化脓区域;胃肠道内容物有明显溢出污染;术中无菌技术有明显污染(如开胸心脏按压)者。污秽-感染切口有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术。外科手术部位感染(SSI)的定义切口浅部组织的SSI•感染发生在手术后30天以内,仅涉及切口的皮肤或皮下组织,并符合下列条件之一:1、切口浅层组织有化脓性液体。2、从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。3、至少有下列感染的症状或体征之一:疼痛、触痛、局部肿胀、发红、发热和外科医生将切口浅层组织打开(切口细菌培养阴性则除外)。4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口浅层组织的SSI。不列入切口浅层组织的SSI•针眼处脓肿(仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物)。•外阴切开术或新生儿包皮环切术部位感染。•感染的烧伤创面。•延伸至筋膜或肌层的切口SSI。切口深部组织的SSI•感染发生在手术后30天以内(无植入物)或1年以内(有植入物),感染与外科手术有关,以及感染涉及到切口的深部软组织(如筋膜和肌层)。并符合下列条件之一:•1、从切口深部引流出脓液但不是来自器官/腔隙部分。•2、切口深部组织自行裂开或由外科医生打开。同时病人具有下列症状或体征之一:发热(38℃);局部疼痛或肿胀(细菌培养阴性则除外)。•3、经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。•4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口深部组织的SSI。器官/腔隙SSI•感染发生在手术30天内(无植入物)或发生在1年内(有植入物),且感染与手术有关。除切口以外的任何解剖部位,只要是手术操作过或打开过,同时符合下列条件之一:•1、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化脓性引流物。•2、从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。•3、经直接检查,再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其它证据。•4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为器官腔隙SSI。外科手术部位感染的危险因素SSI的病原菌•口咽部手术:草绿色链球菌及厌氧菌;•心脏、脑外科手术后伤口感染:金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌;•脑脊液分流术:可能有类白喉棒状杆菌;•胸外科手术:金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌;•泌尿外科手术:革兰阴性杆菌。SSI的病原菌•骨科手术:葡萄球菌属、产气英膜杆菌等;•头颈部手术:金葡菌、消化链球菌等;•耳鼻喉科手术:葡萄球菌属、链球菌属和厌氧菌。•妇产科手术:大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、消化球菌、肠球菌属等的继发感染或混合感染。•因此,进行SSI的经验性治疗时,应根据感染部位考虑可能的病原体。SSI的危险因素•切口种类切口种类SSI发生的危险度清洁切口1.5%~4.2%清洁-污染切口10%污染切口10%~20%污染-感染切口20%~40%•手术因素随着麻醉分级(ASA)的提高,SSI的危险性增加。手术时间延长与SSI密切相关,4h的手术与2h的手术相比,前者SSI的发生率是后者的3倍。手术伤口裂开预示患者营养不良,SSI的危险性增加7倍。急诊手术与择期手术相比,前者增加SSI的危险度。•麻醉分级(ASA):美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类,于麻醉前将病人分为5级:Ⅰ级:正常健康。除局部病变外,无系统性疾病。Ⅱ级:有轻度或中度系统性疾病。Ⅲ级:有严重系统性疾病,日常活动受限,但未丧失工作能力。Ⅳ级:有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威胁生命安全。Ⅴ级:病情危篙,生命难以维持的濒死病人。如系急诊手术,在评定上述某级前标注“急”或“E”•Ⅰ、Ⅱ级病人,麻醉和手术耐受力良好,麻醉经过平稳。Ⅲ级病人麻醉中有一定危险,麻醉前准备要充分,对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施,积极预防。Ⅳ级病人麻醉危险性极大,Ⅴ级病人病情极危重,麻醉耐受力极差,随时有死亡的威协,麻醉和手术异常危险,麻醉前准备更属重要,做到充分、细致和周到。•患者基础情况糖尿病、腹水、肥胖、围手术期低体温、术后贫血和术前营养不良等因素增加了SSI的危险性;高龄、性别、吸烟、饮酒、使用激素、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、晚期肿瘤、肾功能不全、其他部位感染和术前的住院时间与SSI发生率有关,但并非独立相关因素。鼻腔中携带高浓度金葡菌是SSI该菌惟一独立的危险因子。外科手术部位感染预防的措施什么情况下需要预防使用抗生素?•清洁手术通常不主张预防性应用抗生素,除非伴有以下情况:异物植人;手术涉及重要器官,一旦感染,后果严重;远处有感染灶;全身情况差(ASAⅢ~Ⅳ级);高龄或免疫缺陷患者;估计手术时间长、分离组织广、局部组织血供不良;脾切除术等。•清洁一污染手术中胃癌手术、大肠或末端回肠手术、有肠管血供不良的小肠手术及胆道手术有必要预防性用药。③污染手术需要术前使用抗生素。④污染一感染手术则属于治疗性应用抗生素的范畴。抗菌药物预防应用的首剂给药时机•手术患者预防性使用抗菌药物的目标为使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC。•术前60min开始静脉给予抗菌药物。•万古霉素、氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物,为减少快速滴注给药可能发生的不良反应,应在术前120min给药。•研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效。抗菌药物预防性使用持续时间•无必要手术切口缝合后继续预防性使用抗菌药物。•预防性使用抗菌药物时,单剂给药与多剂给药相比效果无明显差异。•延长预防性抗菌药物的应用与耐药菌的出现密切相关。•手术部位感染预防性用药持续时间是术后24h。对β内酰胺类过敏者抗菌药物的选择•必须仔细询问病史,分析患者是否真的对β内酰胺类药物过敏以及严重程度,以免限制药物的选择范围。•预防用药主要针对革兰阳性球菌的手术,可选用万古霉素或克林霉素。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的预防•研究结果显示,在MRSA感染高发机构采用万古霉素预防感染与头孢唑林等相比,未减少手术部位感染的发生率。•有研究显示,选用万古霉素的患者如发生感染病原菌以MSSA多见,而采用头孢唑林的患者则以MRSA多见。•已知有MRSA寄殖的患者宜选用万古霉素作为手术感染预防用药,对MRSA携带高危人群,如那些先前已在医疗机构停留5d以上的患者,应常规进行MRSA培养,监测寄殖情况,以利后续药物选择。手术预防抗菌药物选择手术名称选用药物心脏手术唑啉或拉定;氯唑西林;呋辛;过敏则用克林或万古神经外科手术唑啉或拉定;氯唑西林;曲松;过敏则用克林或万古血管外科手术唑啉或拉定;氯唑西林;呋辛;过敏则用克林或万古乳房手术唑啉或拉定;过敏则用克林或万古头颈外科手术唑啉或拉定;过敏则用克林或万古经口咽部粘膜切口的大手术唑啉或拉定;氯唑西林;呋辛;+甲硝唑腹外疝外科唑啉或拉定;过敏则用克林或万古手术预防抗菌药物选择手术名称选用药物应用植入物或假体的手术唑啉或拉定;呋辛;过敏则用克林或万古矫形外科手术(包括用螺钉、钢板、金属关节置换)拉定或唑啉;呋辛;氯唑西林;过敏则用克林或万古胸外科手术(食管、肺)唑啉或拉定;呋辛;曲松;过敏则用克林或万古胃十二指肠手术呋辛;美他醇胆道手术曲松或哌酮;呋辛阑尾手术呋辛或噻肟;+甲硝唑;或单用西丁结、直肠手术曲松或呋辛或噻肟;+甲硝唑;或单用西丁泌尿外科手术呋辛;左氧;或+庆大(或丁卡)妇产科手术呋辛或曲松或噻肟;+甲硝唑;或单用西丁常用抗菌药物的半衰期及用法用量药物名称半衰期[1](h)常规剂量给药间隔头孢唑啉1.4~1.81g手术超过2~5小时追加0.5~1g,必要时术后每6~8小时0.5~1g,术后24小时内停药头孢拉定11g手术超过2~5小时追加1g,必要时术后每4~6小时1g,给药1~2次。头孢呋辛1.21.5[2]手术超过3~4小时追加0.75g,必要时术后每12小时1.5g,术后24小时内停药。头孢曲松7.871~2g一般单次给药即可,必要时可术后12~24小时给药1次头孢哌酮2.272g手术超过5小时追加1g,必要时术后每8小时给药1次,术后24小时内停药头孢噻肟0.84~1.251g手术超过2~3小时追加1g,必要时术后每6~8小时给药1次,术后24小时内停药头孢西丁0.67~12g手术超过2~3小时追加1g,必要时术后每6小时1~2g,术后24小时内停药常用抗菌药物的半衰期及用法用量药物名称半衰期[1](h)常规剂量给药间隔氨曲南1.4~2.21~2g手术超过3~5小时追加1g,必要时术后每8~12小时1次,每次1g。术后24内小时停药头孢噻吩0.5~0.820~30mg/kg(1~2g)手术超过2~3小时追加1g,必要时术后每6小时1次,一般术后24内小时停药阿米卡星2~2.55~7.5mg/kg必要时术后每8小时1次,术后24内小时停药,一日最高剂量不超过1.5g。庆大霉素2~31.5~2mg/kg手术超过4~6小时追加一次,术后24内小时停药左氧氟沙星5.1~7.1500mg一般单次给药即可。克林霉素2.4~3.0600~900mg手术超过3~6小时追加300~600mg。万古霉素4~6成人1g,儿童按体重20mg/kg必要时8小时后可重复给药1次SSI预防措施•外科无菌操作尽可能减少手术时间,外科的无菌操作尤其重要。操作时应尽可能减少组织损伤,及时清除坏死组织、血块和渗出物。术者的熟练程度、手术方式改进和操作的熟练程度也有利于SSI的控制。•预防性使用抗生素外科预防性用药的目的是为了降低SSI的发生率和病死率,减少因手术后感染而延长的住院时间,节省医疗费用。预防用药的目的在于防止1-2种特殊细菌侵入伤口而发生感染,则可能获得相当效果;若预防目的在于防止多种细菌的侵人常常徒劳无功。其他措施•主要是纠正异常的病理生理状态,营养支持,纠正低蛋白血症;控制血糖,使围手术期血糖控制在10mmol/L;保持正常的体温;纠正贫血和组织缺氧状态;避免大量输注全血等。•正确的备皮时间(术前30min内)和备皮方法(脱毛剂最佳)能预防浅表切口感染。•局部用温的(37℃)生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌,有利于预防感染;•术中尽可能使用可吸收缝线。污秽伤口,亦可使用抗菌的可吸收缝线。其他措施•放可不放的引流物尽量不放,能用密闭式引流的不用开放式引流,不起作用的引流物尽早拔除。但长时间放置引流物并不是持续应用预防性抗菌药物的指征(个别情况除外,如脑室外引流)。•加强手术室环境监测和术后感染监测可降低SSI的发生率。病人的术前准备•择期手术前,如果存在手术部位以外的感染,应尽可能待此感染治愈后再行择期手术。•不要去除毛发,除非手术切口部位或在周围的毛发对手术有干扰。如果需要去除毛发,应在手术前即刻剪除毛发,如电动发剪剪发。•鼓励戒烟。指导病人在选择性手术前戒烟。•在手术前晚上,要求病人淋浴或浸浴。•在手术野消毒前,彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物。病人的术前准备•用适当的杀菌剂消毒皮肤。•切口皮肤消毒是以切口为中心,以同心圆方式向周围扩大。消毒区域应足够大以备延长切口、做新切口或放置引流
本文标题:2手术部位感染的预防
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